2024 EHA/ESMO临床实践指南：人类免疫缺陷病毒相关淋巴瘤的诊断

HIV相关淋巴瘤概述

HIV感染者患非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）的风险显著增加。HIV相关淋巴瘤主要包括：

• 弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）

• 伯基特淋巴瘤（Burkitt Lymphoma）

• 原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）

• 霍奇金淋巴瘤（HL）

HIV相关淋巴瘤的治疗需要兼顾抗淋巴瘤和抗逆转录病毒治疗（ART），同时管理免疫抑制和感染风险。

诊断与分期

1. 诊断标准：

   • 组织活检显示淋巴瘤的形态学和免疫表型特征。

   • 免疫组化检测：CD20、CD10、BCL-6、BCL-2等标志物。

   • 分子遗传学检测：MYC、BCL-2、BCL-6基因重排（用于鉴别双重或三重打击淋巴瘤）。

2. 分期系统：

   • Ann Arbor分期系统（适用于淋巴瘤）：

     • I期：单个淋巴结区或结外部位受累。

     • II期：横膈同侧两个或以上淋巴结区受累。

     • III期：横膈两侧淋巴结区受累。

     • IV期：广泛结外病变或骨髓受累。

3. HIV相关评估：

   • CD4+ T细胞计数和HIV病毒载量。

   • 机会性感染筛查（如CMV、EBV、结核）。

治疗原则

1. 抗逆转录病毒治疗（ART）：

   • 所有HIV相关淋巴瘤患者均应接受ART治疗，以恢复免疫功能并改善预后。

   • ART应与化疗同步进行，但需注意药物相互作用（如利妥昔单抗与某些ART药物的相互作用）。

2. 弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：

   • R-CHOP方案（利妥昔单抗 + 环磷酰胺 + 多柔比星 + 长春新碱 + 泼尼松）是标准治疗方案。

   • 对于CD4+ T细胞计数极低（< 50/µL）的患者，可考虑调整剂量或使用EPOCH方案（依托泊苷 + 泼尼松 + 长春新碱 + 环磷酰胺 + 多柔比星）。

3. 伯基特淋巴瘤：

   • 高强度短程化疗（如CODOX-M/IVAC方案）。

   • 强化CNS预防（鞘内注射甲氨蝶呤或阿糖胞苷）。

4. 原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）：

   • **高剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）**为基础的治疗。

   • 联合利妥昔单抗（如果CD20阳性）。

5. 霍奇金淋巴瘤（HL）：

   • ABVD方案（多柔比星 + 博来霉素 + 长春碱 + 达卡巴嗪）是标准治疗方案。

   • 对于晚期患者，可考虑BEACOPP方案。

支持治疗

1. 感染预防：

   • 预防性使用抗生素、抗真菌和抗病毒药物。

   • 疫苗接种（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗）。

2. 肿瘤溶解综合征（TLS）预防：

   • 水化、碱化尿液，使用别嘌呤醇或拉布立酶（Rasburicase）。

3. 免疫重建炎症综合征（IRIS）管理：

   • 在ART启动后，密切监测IRIS风险，必要时使用糖皮质激素。

随访与监测

1. 疗效评估：

   • 定期进行影像学检查（如CT或PET-CT）。

   • 监测血清乳酸脱氢酶（LDH）水平。

2. HIV相关监测：

   • 定期检测CD4+ T细胞计数和HIV病毒载量。

   • 筛查机会性感染和ART相关毒性。

3. 长期随访：

   • 监测治疗相关毒性（如心脏毒性、继发性恶性肿瘤）。

   • 评估免疫功能和HIV控制情况。

未来方向

• 新型免疫疗法：如CAR-T细胞疗法和双特异性抗体的研究。

• 靶向治疗：针对特定基因突变（如MYC、BCL-2）的新药开发。

• 个体化治疗：基于分子分型和微小残留病（MRD）监测的治疗策略。