NCCN临床实践指南：系统性轻链淀粉样变性

系统性轻链淀粉样变性（AL amyloidosis）概述

系统性轻链淀粉样变性是一种由单克隆免疫球蛋白轻链（κ或λ）异常沉积于组织器官中引起的疾病。这些轻链形成淀粉样纤维，导致器官功能障碍，常见受累器官包括心脏、肾脏、肝脏和神经系统。

诊断与分期

1. 诊断标准：

   • 组织活检显示淀粉样沉积（刚果红染色阳性，且在偏振光下呈苹果绿双折射）。

   • 免疫组化或质谱分析证实淀粉样沉积物为单克隆轻链（κ或λ）。

   • 血清或尿中检测到单克隆免疫球蛋白（M蛋白）或游离轻链（FLC）。

2. 分期系统：

   • 梅奥分期系统（Mayo Staging System）：

     • 基于心脏生物标志物（NT-proBNP、肌钙蛋白T或I）和血清游离轻链差值（dFLC）。

   • 修订的梅奥分期系统（Revised Mayo Staging System）：

     • 包括NT-proBNP、肌钙蛋白和dFLC，分为I-IV期。

治疗指征

• 所有确诊的AL淀粉样变性患者均应接受治疗，除非存在禁忌症或预期寿命极短。

一线治疗

1. 适合自体造血干细胞移植（ASCT）的患者：

   • 诱导治疗：

     • 硼替佐米（Bortezomib）为基础的方案（如CyBorD：环磷酰胺 + 硼替佐米 + 地塞米松）。

   • 自体造血干细胞移植（ASCT）：

     • 适用于年龄 ≤ 70岁、心脏功能良好（NT-proBNP < 5000 pg/mL）且器官功能储备良好的患者。

   • 维持治疗：

     • 来那度胺（Lenalidomide）或伊沙佐米（Ixazomib）单药维持。

2. 不适合ASCT的患者：

   • 硼替佐米为基础的方案：

     • CyBorD方案（环磷酰胺 + 硼替佐米 + 地塞米松）。

     • 达雷妥尤单抗（Daratumumab）联合CyBorD（Dara-CyBorD）。

   • 来那度胺为基础的方案：

     • Rd方案（来那度胺 + 地塞米松）。

   • 其他方案：

     • 美法仑（Melphalan）联合地塞米松（MDex）。

复发/难治性AL淀粉样变性的治疗

1. 硼替佐米为基础的方案：

   • 对于未接受过硼替佐米治疗的患者，可考虑CyBorD或Dara-CyBorD。

2. 来那度胺为基础的方案：

   • Rd方案（来那度胺 + 地塞米松）。

   • IRd方案（伊沙佐米 + 来那度胺 + 地塞米松）。

3. 新型药物：

   • 抗CD38单抗（如达雷妥尤单抗）。

   • 蛋白酶体抑制剂（如卡非佐米 Carfilzomib）。

   • 核输出抑制剂（如塞利尼索 Selinexor）。

支持治疗

1. 心脏淀粉样变性：

   • 限制钠盐摄入，使用利尿剂（如呋塞米）。

   • 避免使用钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂。

   • 考虑心脏移植（在极少数情况下）。

2. 肾脏淀粉样变性：

   • 控制血压（目标 < 130/80 mmHg）。

   • 使用ACEI或ARB保护肾功能。

   • 必要时进行透析或肾移植。

3. 肝脏淀粉样变性：

   • 监测肝功能，避免肝毒性药物。

   • 必要时进行肝移植。

4. 神经系统淀粉样变性：

   • 对症治疗神经痛（如加巴喷丁、普瑞巴林）。

   • 物理治疗和康复训练。

随访与监测

1. 疗效评估：

   • 定期监测血清游离轻链（FLC）、NT-proBNP和肌钙蛋白。

   • 每3-6个月进行受累器官功能评估（如心脏超声、肾功能检查）。

2. 复发监测：

   • 如果出现症状或实验室指标异常，需重新评估疾病状态。

未来方向

• 新型靶向药物：如抗淀粉样纤维抗体（如CAEL-101）。

• 免疫疗法：CAR-T细胞疗法和双特异性抗体的研究正在进展中。

• 基因治疗：探索基因编辑技术在AL淀粉样变性中的应用。