2023 JSH实践指南：血液恶性肿瘤—白血病-3.急性淋巴细胞白血病

急性淋巴细胞白血病（ALL）和淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）概述

ALL和LBL是高度侵袭性的血液系统恶性肿瘤，起源于B细胞或T细胞的前体细胞。ALL主要累及骨髓和外周血，而LBL主要表现为淋巴结或结外组织的肿块。两者的治疗方案相似，通常采用高强度化疗，并根据风险分层进行个体化治疗。

诊断与分型

1. 诊断标准：

   • ALL：骨髓中淋巴母细胞 ≥ 20%，或外周血中出现淋巴母细胞。

   • LBL：淋巴结或结外组织中淋巴母细胞浸润，通常不累及骨髓（骨髓中淋巴母细胞 < 25%）。

2. 免疫表型分型：

   • B-ALL/LBL：表达B细胞标志物（如CD19、CD20、CD22）。

   • T-ALL/LBL：表达T细胞标志物（如CD3、CD4、CD8）。

3. 遗传学特征：

   • B-ALL：常见遗传学异常包括t(9;22)(BCR-ABL1)、t(12;21)(ETV6-RUNX1)、t(1;19)(TCF3-PBX1)等。

   • T-ALL：常见NOTCH1突变、FBXW7突变等。

治疗原则

1. 诱导治疗：

   • B-ALL：

     • 基于多药联合化疗（如长春新碱、泼尼松、蒽环类药物、环磷酰胺）。

     • 对于Ph+ ALL，联合酪氨酸激酶抑制剂（TKI，如伊马替尼、达沙替尼）。

   • T-ALL：

     • 高强度化疗方案（如Hyper-CVAD）。

2. 巩固治疗：

   • 多药联合化疗，通常包括大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）和阿糖胞苷（Ara-C）。

   • 对于高危患者，考虑自体或异基因造血干细胞移植（HSCT）。

3. 维持治疗：

   • 低强度化疗（如6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤）持续2-3年。

4. 中枢神经系统（CNS）预防：

   • 鞘内注射化疗药物（如甲氨蝶呤、阿糖胞苷、氢化可的松）。

   • 对于高危患者，考虑颅脑放疗。

特殊人群的治疗

1. Ph+ ALL：

   • 联合TKI（如伊马替尼、达沙替尼）和化疗。

   • 对于年轻患者，考虑异基因HSCT。

2. 老年ALL患者：

   • 采用减低强度的化疗方案（如Mini-Hyper-CVD联合TKI）。

   • 支持治疗（如生长因子、抗感染治疗）。

3. 复发/难治性ALL：

   • 免疫疗法：

     • CD19靶向CAR-T细胞疗法（如Tisagenlecleucel）。

     • 双特异性抗体（如Blinatumomab）。

   • 靶向治疗：

     • 针对BCR-ABL1的TKI（如普纳替尼 Ponatinib）。

     • 针对CD22的抗体-药物偶联物（如Inotuzumab Ozogamicin）。

支持治疗

1. 感染预防：

   • 预防性使用抗生素、抗真菌和抗病毒药物。

   • 疫苗接种（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗）。

2. 肿瘤溶解综合征（TLS）预防：

   • 水化、碱化尿液，使用别嘌呤醇或拉布立酶（Rasburicase）。

3. 营养支持：

   • 高热量、高蛋白饮食，必要时进行肠外营养。

随访与监测

1. 疗效评估：

   • 定期监测骨髓和外周血的微小残留病（MRD）。

   • 每3-6个月进行影像学检查（如CT或PET-CT）。

2. 复发监测：

   • 如果出现症状或实验室指标异常，需重新评估疾病状态。

未来方向

• 新型免疫疗法：如CAR-T细胞疗法和双特异性抗体的进一步研究。

• 靶向治疗：针对特定基因突变（如NOTCH1、JAK-STAT通路）的新药开发。

• MRD驱动的治疗策略：根据MRD状态调整治疗方案，以减少复发风险。