2024 CMRG 共识建议：新诊断适合移植治疗的多发性骨髓瘤的一线治疗
一、引言
多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）是一种常见的血液系统恶性肿瘤，多发于老年人，其发病率和死亡率呈上升趋势，给临床治疗带来挑战。随着治疗手段的不断发展，对于新诊断且适合移植治疗的 MM 患者，如何优化一线治疗方案，提高缓解率、延长生存期并改善生活质量，成为临床关注的重点。加拿大骨髓瘤研究小组（Canadian Myeloma Research Group, CMRG）基于临床经验与最新研究证据，制定了本共识建议，旨在为该类患者的一线治疗提供指导。
二、移植在新诊断多发性骨髓瘤治疗中的地位
（一）自体造血干细胞移植（ASCT）的重要性
在新药时代，ASCT 依旧是新诊断 MM 的关键治疗手段。我国 MM 患者接受移植的比例占整体移植患者的 15%，且近年来呈显著增长趋势。2024 年相关诊疗指南放宽了移植的禁忌症，不再单纯严格限制年龄和肾功能不全，而是更注重患者的体能状态和器官功能评估。这使得更多患者有机会从移植中获益，为疾病的缓解和长期控制奠定基础。
（二）移植时机的选择
一般而言，对于新诊断适合移植的 MM 患者，诱导治疗后应尽快进行 ASCT，以最大程度清除肿瘤细胞，降低肿瘤负荷，提高缓解深度。通常在完成 3 - 4 个周期的诱导治疗后，若患者达到部分缓解（PR）及以上疗效，且身体状况允许，即可考虑进行 ASCT。过早移植可能因肿瘤细胞未得到充分控制而影响移植效果；过晚移植则可能导致肿瘤细胞对药物产生耐药，同样不利于预后。
三、一线治疗方案推荐
（一）三药联合方案
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VRD 方案（硼替佐米、来那度胺、地塞米松）：VRD 方案长期以来被视为新诊断适合移植 MM 患者一线治疗的金标准方案。硼替佐米通过抑制蛋白酶体活性，诱导肿瘤细胞凋亡；来那度胺具有免疫调节、抗血管生成及直接抗肿瘤细胞的作用；地塞米松则可增强前两者的抗肿瘤活性，并减轻炎症反应。该方案在临床实践中展现出较高的缓解率，能有效改善患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。然而，对于肾功能不全患者，需根据肾小球滤过率调整硼替佐米和来那度胺的剂量，以确保治疗的安全性和有效性。
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KRD 方案（卡菲佐米、来那度胺、地塞米松）：从二级推荐提升为一级推荐。卡菲佐米是一种不可逆的蛋白酶体抑制剂，相较于硼替佐米，其对蛋白酶体的抑制作用更强且持续时间更久。真实世界研究显示，KRD 方案相较于 VRD 方案，在 PFS 和无事件生存期（EFS）方面具有显著优势，尤其在高危患者中表现更为突出。多项荟萃分析和临床研究也支持 KRD 方案在诱导治疗和长期生存方面的优越性。但卡菲佐米可能会增加心血管不良反应的发生风险，在使用过程中需密切监测患者的心脏功能。
（二）新型单抗类药物联合方案
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达雷妥尤单抗联合方案：达雷妥尤单抗是一种靶向 CD38 的单克隆抗体，可通过多种机制杀伤肿瘤细胞，如抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用（ADCC）、补体依赖的细胞毒性作用（CDC）等。对于有条件的患者，在三药联合方案（如 VRD 或 KRD）的基础上联合达雷妥尤单抗，能够进一步提高缓解率，尤其是获得更深层次的缓解，如微小残留病（MRD）阴性。这对于改善患者的长期预后具有重要意义。但联合治疗可能会增加感染等不良反应的发生率，需加强预防和监测。
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艾萨妥昔单抗联合方案：艾萨妥昔单抗也是一种新型的免疫调节单抗。在高危多发性骨髓瘤患者中，艾萨妥昔单抗联合 VRD 或 KRD 方案显示出更高的缓解率和 MRD 转阴率，同时具有良好的安全性和长期生存预后。相关研究表明，在特定患者群体中，该联合方案可能成为一种有效的一线治疗选择，有助于提高高危患者的治疗效果，降低疾病复发风险。
四、治疗过程中的监测与评估
（一）疗效评估
在诱导治疗期间，应定期（通常每 2 - 3 个周期）对患者进行疗效评估。常用的评估指标包括血清和尿蛋白电泳、血清游离轻链检测、骨髓穿刺及活检等。根据国际骨髓瘤工作组（IMWG）的标准，疗效分为严格完全缓解（sCR）、完全缓解（CR）、非常好的部分缓解（VGPR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）。通过及时准确的疗效评估，可调整治疗方案，确保患者获得最佳治疗效果。
（二）不良反应监测
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血液学不良反应：密切监测血常规，关注中性粒细胞减少、血小板减少和贫血的发生情况。中性粒细胞减少增加感染风险，血小板减少可能导致出血倾向，贫血影响患者生活质量。根据不良反应的严重程度，按照相应的处理原则调整药物剂量或暂停治疗，并给予必要的支持治疗，如粒细胞集落刺激因子提升白细胞、输注血小板纠正血小板减少等。
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非血液学不良反应：包括心血管系统不良反应（如心房颤动、高血压）、感染、胃肠道不良反应（腹泻、恶心、呕吐、腹痛）、周围神经病变等。治疗期间需定期监测血压、心电图等，对于心血管不良反应及时给予相应处理；加强感染预防措施，如接种疫苗、保持良好卫生习惯等，一旦发生感染，根据病原体类型积极治疗；对于胃肠道不良反应，通过饮食调整、药物干预等缓解症状；对于周围神经病变，可给予营养神经药物，并根据严重程度调整药物剂量。
五、总结与展望
对于新诊断适合移植治疗的多发性骨髓瘤患者，合理选择一线治疗方案至关重要。CMRG 推荐的 VRD、KRD 等三药联合方案以及联合新型单抗类药物的方案，为临床治疗提供了有效选择。在治疗过程中，应密切监测疗效和不良反应，及时调整治疗策略。未来，随着研究的深入，有望探索出更精准、高效且低毒的治疗方案，进一步改善患者的预后，提高生活质量。同时，加强多中心协作研究，积累更多临床数据，以优化现有治疗模式，为多发性骨髓瘤患者带来更多生存获益