NCCN临床实践指南：多发性骨髓瘤（2025.V1）

多发性骨髓瘤（MM）概述

多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性增殖性疾病，其特征是骨髓中克隆性浆细胞异常增生，导致终末器官损害（如高钙血症、肾功能不全、贫血和骨病）。MM的治疗目标是控制疾病进展、改善生活质量和延长生存期。

诊断与分期

1. 诊断标准（根据国际骨髓瘤工作组，IMWG）：

   • 克隆性浆细胞 ≥ 10% 或活检证实浆细胞瘤。

   • 存在以下至少一种CRAB症状：

     • 高钙血症（Calcium elevation）。

     • 肾功能不全（Renal insufficiency）。

     • 贫血（Anemia）。

     • 骨病（Bone lesions）。

   • 或以下骨髓瘤定义事件（MDE）：

     • 克隆性浆细胞 ≥ 60%。

     • 受累/非受累血清游离轻链比 ≥ 100。

     • MRI显示 > 1处局灶性骨病变。

2. 分期系统：

   • Durie-Salmon分期系统（传统分期）。

   • 修订的国际分期系统（R-ISS）：

     • 基于血清β2微球蛋白、白蛋白和LDH水平，以及细胞遗传学风险分层。

治疗指征

• 有症状的多发性骨髓瘤（CRAB症状或MDE）需要立即治疗。

• 无症状的冒烟型骨髓瘤（SMM）通常不需要治疗，但高危SMM患者可考虑早期干预。

一线治疗

1. 适合移植的患者（年龄 ≤ 65岁或体能状态良好）：

   • 诱导治疗：

     • 三药联合方案（首选）：

       • VRd方案（硼替佐米 Bortezomib + 来那度胺 Lenalidomide + 地塞米松 Dexamethasone）。

       • KRd方案（卡非佐米 Carfilzomib + 来那度胺 + 地塞米松）。

     • 四药联合方案（高危患者）：

       • Dara-VRd方案（达雷妥尤单抗 Daratumumab + VRd）。

   • 自体造血干细胞移植（ASCT）：

     • 诱导治疗后进行ASCT，可考虑双次移植（Tandem ASCT）用于高危患者。

   • 维持治疗：

     • 来那度胺单药维持（标准方案）。

     • 高危患者可考虑硼替佐米或伊沙佐米（Ixazomib）维持。

2. 不适合移植的患者（年龄 > 65岁或体能状态较差）：

   • 三药联合方案：

     • VRd-lite方案（降低剂量）。

     • DRd方案（达雷妥尤单抗 + 来那度胺 + 地塞米松）。

   • 两药联合方案：

     • Rd方案（来那度胺 + 地塞米松）。

   • 维持治疗：

     • 来那度胺单药维持。

复发/难治性多发性骨髓瘤的治疗

1. 早期复发（≤ 12个月）：

   • 换用不同作用机制的药物组合：

     • 达雷妥尤单抗 + 卡非佐米 + 地塞米松（Dara-KRd）。

     • 伊沙佐米 + 来那度胺 + 地塞米松（IRd）。

     • 泊马度胺 + 硼替佐米 + 地塞米松（PVd）。

2. 晚期复发（ > 12个月）：

   • 可重新使用既往有效的方案（如来那度胺为基础的方案）。

3. 新型药物：

   • 抗CD38单抗（如达雷妥尤单抗、Isatuximab）。

   • CAR-T细胞疗法（如靶向BCMA的CAR-T细胞产品）。

   • 双特异性抗体（如Teclistamab）。

支持治疗

1. 骨病管理：

   • 双膦酸盐（如唑来膦酸）或地诺单抗（Denosumab）预防骨相关事件。

   • 局部放疗用于缓解骨痛或预防病理性骨折。

2. 贫血管理：

   • 促红细胞生成素（EPO）或输血支持。

3. 感染预防：

   • 预防性使用抗生素、抗病毒和抗真菌药物。

   • 疫苗接种（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗）。

4. 肾功能不全管理：

   • 水化治疗，避免肾毒性药物。

   • 必要时进行血浆置换。

随访与监测

1. 疗效评估：

   • 定期监测血清和尿M蛋白、游离轻链、血常规和肾功能。

   • 每3-6个月进行影像学检查（如全身低剂量CT或MRI）。

2. 复发监测：

   • 如果出现症状或实验室指标异常，需重新评估疾病状态。

未来方向

• 新型靶向药物：如靶向BCMA、GPRC5D等新靶点的药物。

• 免疫疗法：CAR-T细胞疗法和双特异性抗体的进一步研究。

• 微小残留病（MRD）监测：MRD阴性作为治疗目标的研究正在进展中。