NCCN临床实践指南：毛细胞白血病（2025.V1）

毛细胞白血病（HCL）概述

毛细胞白血病是一种罕见的慢性B细胞淋巴增殖性疾病，其特征是外周血和骨髓中出现“毛细胞”（具有胞浆突起的B淋巴细胞）。HCL通常表现为脾肿大、血细胞减少（如贫血、血小板减少、中性粒细胞减少）和感染风险增加。

诊断与分期

1. 诊断标准：

   • 外周血或骨髓中发现典型的“毛细胞”。

   • 免疫表型分析：CD20、CD11c、CD25、CD103和CD123阳性。

   • BRAF V600E突变检测（约90%的HCL患者存在该突变）。

   • 骨髓活检显示典型的HCL细胞浸润。

2. 分期：

   • HCL通常不采用传统的分期系统，而是根据症状和血细胞减少程度来评估疾病活动性。

治疗指征

并非所有HCL患者都需要立即治疗。治疗指征包括：

• 血细胞减少（血红蛋白 < 10 g/dL，血小板 < 100 × 10^9/L，中性粒细胞 < 1.0 × 10^9/L）。

• 症状性脾肿大。

• 反复感染或明显的疾病相关症状（如疲劳、体重下降）。

一线治疗

1. 嘌呤类似物：

   • 克拉屈滨（Cladribine）：单药治疗，通常通过静脉输注或皮下注射，疗程为5-7天。

   • 喷司他丁（Pentostatin）：每两周一次静脉输注，持续3-6个月。

   • 嘌呤类似物的完全缓解率（CR）可达80%-90%。

2. 靶向治疗：

   • BRAF抑制剂（如维莫非尼，Vemurafenib）：适用于BRAF V600E突变阳性的难治性或复发性HCL患者。

   • MEK抑制剂（如曲美替尼，Trametinib）：可用于BRAF突变阴性的患者。

3. 抗CD20单抗：

   • 利妥昔单抗（Rituximab）：通常与嘌呤类似物联合使用，尤其适用于难治性或复发性HCL。

难治性或复发性HCL的治疗

1. BRAF抑制剂：

   • 对于BRAF V600E突变阳性的患者，维莫非尼是一种有效的选择。

2. MEK抑制剂：

   • 用于BRAF突变阴性的患者。

3. 免疫疗法：

   • 利妥昔单抗单药或联合治疗。

   • 新型抗CD20单抗（如奥妥珠单抗，Obinutuzumab）。

4. 临床试验：

   • 鼓励难治性或复发性患者参与新型靶向药物或免疫疗法的临床试验。

支持治疗

1. 感染预防：

   • HCL患者易发生感染，尤其是中性粒细胞减少的患者。建议使用抗生素、抗真菌和抗病毒药物进行预防。

2. 血细胞减少管理：

   • 输血支持（红细胞、血小板）。

   • 生长因子（如G-CSF）用于中性粒细胞减少。

3. 脾切除术：

   • 在少数情况下，脾肿大导致严重症状的患者可能需要脾切除术。

随访与监测

1. 完全缓解（CR）后的监测：

   • 每3-6个月进行血常规和外周血涂片检查。

   • 每年进行一次骨髓活检（视情况而定）。

2. 复发监测：

   • 如果出现血细胞减少或症状复发，需重新评估疾病状态。

未来方向

• 新型靶向药物：针对BRAF、MEK和其他信号通路的研究正在进展中。

• 免疫疗法：CAR-T细胞疗法和双特异性抗体等新型免疫疗法在HCL中的研究也在进行中。