一、引言
T 细胞淋巴瘤（TCL）是一组起源于 T 淋巴细胞或自然杀伤（NK）细胞的异质性淋巴系统恶性肿瘤，约占所有淋巴瘤的 10%-15%。与 B 细胞淋巴瘤相比，TCL 的发病率相对较低，但具有独特的生物学行为、临床特征和预后差异。近年来，随着基础研究和临床研究的不断深入，对 TCL 的认识逐渐加深，治疗方法也不断更新。美国国立综合癌症网络（NCCN）每年发布的《NCCN 临床实践指南》为全球肿瘤临床实践提供了重要参考，《NCCN 临床实践指南：T 细胞淋巴瘤（2025.V1）》综合了最新的研究证据和专家共识，旨在为 TCL 的诊断、治疗和管理提供全面、科学的指导。
二、TCL 的分类与流行病学
（一）分类
根据 2017 年版世界卫生组织（WHO）造血与淋巴组织肿瘤分类，TCL 主要包括以下几种常见类型：
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外周 T 细胞淋巴瘤，非特指型（PTCL-NOS）：是最常见的 TCL 类型，占所有 TCL 的 25%-30%。其形态学和免疫表型具有高度异质性，缺乏特异性的遗传学改变。
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血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤（AITL）：约占 TCL 的 15%-20%。特征性表现为肿瘤细胞呈免疫母细胞样，伴有明显的血管增生和嗜酸性粒细胞、浆细胞浸润，常与 EB 病毒感染相关。
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间变大细胞淋巴瘤（ALCL）：分为 ALK 阳性和 ALK 阴性两种亚型。ALK 阳性 ALCL 占 TCL 的 10%-15%，具有特征性的 t (2;5)(p23;q35) 染色体易位，导致 ALK 基因与 NPM 基因融合，表达 ALK 融合蛋白；ALK 阴性 ALCL 占 TCL 的 5%-10%，不表达 ALK 蛋白，预后相对较差。
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成人 T 细胞白血病 / 淋巴瘤（ATLL）：与人类 T 细胞白血病病毒 1 型（HTLV-1）感染密切相关，主要流行于日本西南部、加勒比海地区和非洲部分地区。临床上分为急性型、淋巴瘤型、慢性型和隐匿型，预后较差。
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结外 NK/T 细胞淋巴瘤，鼻型（ENKTCL）：主要发生在鼻腔和上呼吸道，具有独特的临床病理特征，如肿瘤细胞表达 CD56、细胞毒性分子，EB 病毒阳性率高，侵袭性强，对放疗敏感。
（二）流行病学
TCL 的发病率在不同地区和人群中存在差异。总体而言，亚洲和南美洲地区的发病率相对较高，而欧美地区相对较低。PTCL-NOS 和 AITL 在全球范围内较为常见，ALCL 在儿童和青少年中相对多见，ATLL 主要分布在 HTLV-1 流行地区，ENKTCL 在亚洲和南美洲地区更为常见。TCL 的发病年龄呈双峰分布，一个高峰在儿童和青少年时期，主要为 ALCL 等类型；另一个高峰在 60 岁左右，以 PTCL-NOS、AITL 等类型为主。男性发病率略高于女性。
三、诊断策略
（一）临床表现
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常见症状：TCL 患者的临床表现多样，缺乏特异性。常见症状包括无痛性淋巴结肿大，可累及颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结，也可侵犯纵隔、腹膜后等深部淋巴结。部分患者可出现全身症状，如发热、盗汗、体重减轻等 B 症状。此外，TCL 常伴有结外器官受累，如皮肤、胃肠道、肝、脾、骨髓、中枢神经系统等，表现为相应器官的功能障碍和症状。例如，皮肤受累可出现红斑、结节、溃疡等皮肤病变；胃肠道受累可表现为腹痛、腹泻、肠梗阻等；中枢神经系统受累可出现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫等症状。
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疾病分期与预后相关表现：根据 Ann Arbor 分期系统，TCL 的疾病分期与预后密切相关。早期（I-II 期）患者相对较少，多数患者诊断时已处于晚期（III-IV 期）。晚期患者常伴有骨髓受累、结外多器官受累等情况，预后较差。此外，国际预后指数（IPI）和年龄调整的 IPI（aaIPI）等评分系统可用于评估患者的预后，其中 IPI 包括年龄、体能状态、乳酸脱氢酶水平、疾病分期和结外受累部位数量等因素，aaIPI 适用于年龄小于 60 岁的患者，仅包括体能状态、乳酸脱氢酶水平和疾病分期三个因素。对于某些特定类型的 TCL，如 ALK 阳性 ALCL，还可使用专门的预后评分系统，如 ALCL 预后指数（AP），其包括年龄、体能状态、乳酸脱氢酶水平、血红蛋白水平和血清白蛋白水平等因素，对预后评估具有较好的准确性。
（二）病理诊断
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组织形态学：TCL 的病理形态学表现复杂多样。PTCL-NOS 的肿瘤细胞形态各异，大小不一，细胞核呈多形性，染色质粗细不等，核仁明显或不明显，肿瘤细胞可呈弥漫性、结节性或片状生长。AITL 的特征性表现为肿瘤细胞呈免疫母细胞样，细胞核大，核仁明显，伴有大量的嗜酸性粒细胞、浆细胞和组织细胞浸润，血管增生明显，可见分支状的高内皮小静脉。ALCL 的肿瘤细胞较大，胞质丰富，核仁明显，常呈马蹄形或肾形，可见特征性的 “hallmark cell”，肿瘤细胞可呈弥漫性、窦内或巢状生长。ALK 阳性 ALCL 的肿瘤细胞表达 ALK 蛋白，ALK 阴性 ALCL 的肿瘤细胞不表达 ALK 蛋白。ATLL 的肿瘤细胞呈多形性，细胞核呈花瓣状、脑回状或不规则形，染色质粗，核仁明显，可见核分裂象。ENKTCL 的肿瘤细胞呈多形性，大小不等，细胞核不规则，染色质深染，核仁不明显，肿瘤细胞常围绕血管生长，可见血管浸润和坏死。
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免疫组化：免疫组化是诊断 TCL 的重要手段。TCL 细胞通常表达 T 细胞相关抗原，如 CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8 等，但部分 TCL 细胞可出现抗原表达缺失或异常。此外，不同类型的 TCL 具有特征性的免疫表型。例如，PTCL-NOS 的肿瘤细胞可表达 CD4 或 CD8，也可同时表达或不表达；AITL 的肿瘤细胞常表达 CD4、CD10、BCL-6 等；ALK 阳性 ALCL 的肿瘤细胞表达 ALK 蛋白和 CD30，部分可表达 EMA；ALK 阴性 ALCL 的肿瘤细胞不表达 ALK 蛋白，但表达 CD30；ATLL 的肿瘤细胞表达 CD4、CD25、HTLV-1 抗原等；ENKTCL 的肿瘤细胞表达 CD56、细胞毒性分子（如 TIA-1、granzyme B、perforin），EB 病毒编码的小 RNA（EBER）原位杂交阳性。
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分子遗传学检测：分子遗传学检测对于 TCL 的诊断和分型具有重要意义。通过荧光原位杂交（FISH）技术检测特定的染色体易位，如 ALK 阳性 ALCL 的 t (2;5)(p23;q35) 染色体易位，可明确诊断。此外，二代测序（NGS）等技术可检测 TCL 相关的基因突变，如 PTCL-NOS 中的 TET2、DNMT3A、IDH2 等基因突变，AITL 中的 RHOA、TET2、IDH2 等基因突变，这些基因突变与疾病的发生发展、预后及治疗反应密切相关，可为精准治疗提供依据。
（三）影像学检查
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CT 扫描：CT 扫描是评估 TCL 患者病情的常用影像学方法。它可以清晰显示淋巴结肿大的部位、大小、形态以及与周围组织的关系，有助于判断疾病的分期。在 CT 图像上，TCL 患者的肿大淋巴结通常表现为密度均匀、边界清楚，增强扫描后可有不同程度的强化。对于怀疑结外器官受累的患者，CT 扫描可观察到相应器官的病变，如肺部的结节、肿块，胃肠道的壁增厚、肿块，肝脏和脾脏的肿大等。
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PET-CT 扫描：PET-CT 扫描在 TCL 的诊断、分期和疗效评估方面具有独特优势。它能够同时提供肿瘤的代谢信息和解剖结构信息，对于发现隐匿性病灶、准确判断疾病分期以及监测治疗后残留病灶的活性具有较高的敏感性和特异性。在 PET-CT 图像上，TCL 病灶通常表现为高代谢灶，SUV 值（标准化摄取值）明显升高。PET-CT 扫描还可用于指导活检部位的选择，提高病理诊断的准确性。对于一些特殊类型的 TCL，如 ENKTCL，PET-CT 扫描有助于评估肿瘤的侵犯范围和治疗反应，对制定治疗方案具有重要指导意义。
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其他影像学检查：对于怀疑中枢神经系统受累的患者，磁共振成像（MRI）检查具有更高的敏感性，可发现脑实质、脑膜及脊髓等部位的病变。超声检查可用于评估浅表淋巴结和脾脏的大小、形态及结构，对于监测病情变化有一定的辅助作用。对于骨骼受累的患者，骨扫描可用于检测骨转移病灶。
四、治疗策略
（一）初治患者的治疗
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全身化疗为主的方案：对于大多数初治 TCL 患者，全身化疗是主要的治疗手段。常用的化疗方案包括 CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）方案及其改良方案，如 CHOEP（CHOP 方案加依托泊苷）方案、ACVBP（阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、博来霉素、泼尼松）方案等。对于 ALK 阳性 ALCL 患者，由于其对化疗相对敏感，可采用含蒽环类药物的化疗方案，如 CHOP 或 CHOEP 方案，部分患者可联合靶向治疗药物克唑替尼（针对 ALK 融合蛋白），可显著提高患者的缓解率和生存率。对于 PTCL-NOS、AITL 等其他类型的 TCL，化疗方案的选择需根据患者的具体情况，如年龄、体能状态、疾病分期、预后评分等综合考虑。对于年轻、体能状态良好的患者，可采用高强度的化疗方案，如 ACVBP 方案，以提高治疗效果；对于老年或体能状态较差的患者，可采用相对温和的化疗方案，如 CHOP 方案或降低剂量的化疗方案。
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放疗的应用：放疗在 TCL 的治疗中具有重要作用，尤其是对于早期局限性病变或局部复发的患者。对于 ENKTCL 患者，放疗是主要的治疗手段之一，早期患者可采用单纯放疗，晚期患者可采用放疗联合化疗的综合治疗模式。对于其他类型的 TCL，如 ALK 阳性 ALCL、PTCL-NOS 等，放疗可作为巩固治疗手段，用于化疗后残留病灶或局部复发的患者，以提高局部控制率和生存率。放疗的剂量和范围需根据患者的具体情况制定，一般采用适形放疗或调强放疗技术，以减少对周围正常组织的损伤。
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造血干细胞移植：对于高危或复发 / 难治的 TCL 患者，造血干细胞移植是一种有效的治疗选择。自体造血干细胞移植（ASCT）可用于化疗敏感的复发 / 难治患者，在巩固治疗中具有重要作用，可提高患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）可用于高危或复发 / 难治患者，尤其是具有不良预后因素的患者，如伴有 TP53 基因突变、疾病晚期、多次复发等。allo-HSCT 具有移植物抗淋巴瘤效应，有可能彻底治愈疾病，但移植相关并发症和死亡率较高，需要严格掌握适应症，并做好移植前的评估和准备工作。
（二）复发 / 难治患者的治疗
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新型靶向治疗药物：近年来，随着对 TCL 发病机制的深入了解，新型靶向治疗药物不断涌现，为复发 / 难治 TCL 患者带来了新的希望。
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BTK 抑制剂：对于某些 TCL 类型，如具有 BCR 信号通路异常激活的患者，BTK 抑制剂显示出一定的疗效。伊布替尼等 BTK 抑制剂在复发 / 难治 TCL 的临床试验中取得了一定的缓解率，可单药使用或与其他药物联合应用。
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PI3K 抑制剂：PI3K 信号通路在 TCL 的发生发展中起重要作用。一些 PI3K 抑制剂，如 idelalisib、copanlisib 等，已在复发 / 难治 TCL 的治疗中进行探索，部分患者可获得较好的疗效，但同时也需关注其不良反应，如感染、肝毒性等。
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组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂：HDAC 抑制剂可通过调节基因表达，诱导肿瘤细胞凋亡。伏立诺他、罗米地辛等 HDAC 抑制剂已被批准用于治疗复发 / 难治 TCL，可单药或联合其他药物使用，对部分患者具有较好的疗效。
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JAK 抑制剂：对于存在 JAK/STAT 信号通路异常的 TCL 患者，JAK 抑制剂具有潜在的治疗价值。戈利昔替尼是全球首个且唯一用于 JAK/STAT 通路的治疗外周 T 细胞淋巴瘤的新药，临床研究显示对于复发或难治的外周 T 细胞淋巴瘤成年患者，整体缓解率为 44.3%，治疗有效患者中位缓解持续时间达 20.7 个月，中位总生存期达 24.3 个月，为复发 / 难治 TCL 患者提供了新的治疗选择。
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挽救化疗方案：对于复发 / 难治 TCL 患者，可根据既往治疗情况选择合适的挽救化疗方案。常用的挽救化疗方案包括含吉西他滨、奥沙利铂、异环磷酰胺等药物的方案，如 GDP（吉西他滨、顺铂、地塞米松）方案、GemOx（吉西他滨、奥沙利铂）方案、DHAP（地塞米松、高剂量阿糖胞苷、顺铂）方案等。这些方案可使部分患者再次获得缓解，为后续的治疗创造条件。
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临床试验参与：对于复发 / 难治 TCL 患者，鼓励其参加临床试验，以获得最新的治疗方法和药物。目前，国内外有许多针对 TCL 的临床试验正在开展，包括新型靶向药物、免疫治疗药物、联合治疗方案等，为患者提供了更多的治疗选择和希望。
（三）支持治疗
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并发症管理：TCL 患者在治疗过程中常出现各种并发症，如感染、贫血、血小板减少、肝肾功能损害等，需要及时进行有效的管理。对于感染，应根据病原体类型选择合适的抗感染药物，并加强支持治疗，如粒细胞集落刺激因子（G-CSF）用于预防和治疗化疗后粒细胞减少所致的感染；对于贫血和血小板减少，可根据情况给予输血治疗；对于肝肾功能损害，应调整治疗药物剂量，并给予相应的保肝、保肾治疗。
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营养支持：TCL 患者由于疾病本身及治疗的影响，常出现营养不良的情况。因此，应重视患者的营养支持，根据患者的营养状况制定个性化的营养方案，包括饮食调整、口服营养补充剂或肠内、肠外营养支持等，以提高患者的免疫力和对治疗的耐受性。
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心理支持：癌症患者往往面临较大的心理压力，TCL 患者也不例外。心理支持对于患者的治疗和康复具有重要意义。医护人员应关注患者的心理状态，及时给予心理疏导和支持，必要时可邀请心理医生参与治疗。同时，患者家属也应给予患者足够的关心和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
五、总结与展望
《NCCN 临床实践指南：T 细胞淋巴瘤（2025.V1）》为 TCL 的诊断、治疗和管理提供了全面、详细的指导。随着对 TCL 生物学特性的深入研究和新型治疗药物的不断涌现，TCL 的治疗取得了一定的进展。然而，TCL 仍然是一组具有高度异质性和挑战性的疾病，部分患者的预后仍然较差。未来，需要进一步加强基础研究，深入了解 TCL 的发病机制，寻找更多的治疗靶点；开展大规模、多中心的临床研究，探索更有效的治疗方案和联合治疗模式；加强对患者的个体化治疗，根据患者的基因特征、免疫状态等制定精准的治疗策略；同时，关注支持治疗和患者的生活质量，提高患者的整体治疗效果和生存质量。通过多学科团队的协作和共同努力，有望进一步改善 TCL 患者的预后，为患者带来更多的生存希望。