一、引言
套细胞淋巴瘤（MCL）是一种临床异质性 B 细胞肿瘤，具有独特的临床病理特征，占所有非霍奇金淋巴瘤的 5%。近年来，随着研究的深入，对于 MCL 的认识不断更新。本共识旨在综合最新研究成果，介绍 MCL 生物学的进展，并概述推荐的诊断策略和循证治疗方法，为临床医生提供参考。
二、MCL 生物学进展
（一）遗传学特征
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典型遗传学改变：MCL 最典型的遗传学特征是 t (11;14)(q13;q32) 染色体易位，该易位导致 CCND1 基因与免疫球蛋白重链（IGH）基因位点融合，使得 cyclin D1 蛋白过表达，从而驱动细胞周期进程，促进肿瘤细胞增殖。这种遗传学改变在约 95% 的经典 MCL 中均可检测到。
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其他相关基因突变：除了 t (11;14) 易位外，MCL 还存在多种其他基因突变。例如，TP53 基因突变在 MCL 中较为常见，约 10%-20% 的患者会发生该突变，且与不良预后相关。此外，NOTCH1、ATM、KMT2D 等基因的突变也在 MCL 中被发现，这些基因突变可能影响肿瘤细胞的增殖、凋亡、DNA 损伤修复等生物学过程，参与 MCL 的发生发展。
（二）细胞起源与微环境
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细胞起源：MCL 起源于生发中心前的成熟 B 淋巴细胞。研究表明，MCL 细胞具有独特的免疫表型和基因表达谱，与其他类型的 B 细胞淋巴瘤存在差异，这进一步支持了其特定的细胞起源。
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肿瘤微环境：肿瘤微环境在 MCL 的发生、发展和耐药过程中发挥着重要作用。肿瘤微环境中的细胞成分，如巨噬细胞、T 淋巴细胞、浆细胞等，与 MCL 细胞相互作用，通过分泌细胞因子、趋化因子等调节 MCL 细胞的生长、存活和迁移。例如，肿瘤相关巨噬细胞可分泌 IL-6、TNF-α 等细胞因子，促进 MCL 细胞的增殖和耐药；T 淋巴细胞功能失调可能导致免疫逃逸，有利于 MCL 细胞的生长。
三、诊断策略
（一）临床表现
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常见症状：MCL 患者常见的临床表现包括无痛性淋巴结肿大，可累及颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结，也可侵犯纵隔、腹膜后等深部淋巴结。部分患者可出现全身症状，如发热、盗汗、体重减轻等 B 症状。此外，MCL 常伴有结外器官受累，最常见的结外受累部位为胃肠道，可表现为腹痛、腹泻、胃肠道出血等症状，部分患者可出现胃肠道息肉样病变。其他结外受累部位还包括骨髓、外周血、脾脏、肝脏、中枢神经系统等。
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疾病分期与预后相关表现：根据 Ann Arbor 分期系统，MCL 患者的疾病分期与预后密切相关。早期（I-II 期）患者相对较少，多数患者诊断时已处于晚期（III-IV 期）。晚期患者常伴有骨髓受累、结外多器官受累等情况，预后较差。此外，国际预后指数（IPI）和 MCL 国际预后指数（MIPI）等评分系统可用于评估患者的预后，其中 MIPI 结合了患者的年龄、体力状态、乳酸脱氢酶水平和白细胞计数等指标，对 MCL 患者的预后评估具有较好的准确性。
（二）病理诊断
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组织形态学：MCL 的病理形态学表现多样。典型的 MCL 由小至中等大小的淋巴细胞组成，细胞核呈不规则形、有裂或扭曲，染色质较粗，核仁不明显。肿瘤细胞常呈弥漫性生长，也可表现为模糊的结节状或套区生长模式。部分 MCL 可出现母细胞样变或多形性变，母细胞样变的 MCL 细胞形态较大，核仁明显，有较高的核分裂象，具有更强的侵袭性，临床预后较差；多形性变的 MCL 细胞形态更为多样，细胞大小和细胞核形态差异较大。
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免疫组化：免疫组化是诊断 MCL 的重要手段。MCL 细胞通常表达 B 细胞相关抗原，如 CD19、CD20、CD22、CD79a 等。特征性的免疫表型为 cyclin D1 阳性，几乎所有经典 MCL 均表达 cyclin D1。此外，MCL 细胞还常表达 CD5，而 CD10、BCL-6 通常为阴性。部分 MCL 细胞可表达 SOX11，SOX11 在母细胞样变和部分惰性 MCL 中表达更为常见，可作为 MCL 诊断和预后评估的重要指标。
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分子遗传学检测：分子遗传学检测对于 MCL 的诊断和分型至关重要。通过荧光原位杂交（FISH）技术检测 t (11;14)(q13;q32) 染色体易位，可明确诊断 MCL。此外，对于存在 TP53 等基因突变的患者，其治疗策略和预后可能与野生型患者有所不同，因此推荐进行二代测序（NGS）等技术检测相关基因突变，为精准治疗提供依据。
（三）影像学检查
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CT 扫描：CT 扫描是评估 MCL 患者病情的常用影像学方法。它可以清晰显示淋巴结肿大的部位、大小、形态以及与周围组织的关系，有助于判断疾病的分期。在 CT 图像上，MCL 患者的肿大淋巴结通常表现为密度均匀、边界清楚，增强扫描后可有不同程度的强化。对于怀疑胃肠道受累的患者，CT 胃肠道造影可观察胃肠道壁的增厚、肿块及肠道狭窄等病变。
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PET-CT 扫描：PET-CT 扫描在 MCL 的诊断、分期和疗效评估方面具有独特优势。它能够同时提供肿瘤的代谢信息和解剖结构信息，对于发现隐匿性病灶、准确判断疾病分期以及监测治疗后残留病灶的活性具有较高的敏感性和特异性。在 PET-CT 图像上，MCL 病灶通常表现为高代谢灶，SUV 值（标准化摄取值）明显升高。PET-CT 扫描还可用于指导活检部位的选择，提高病理诊断的准确性。
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其他影像学检查：对于怀疑中枢神经系统受累的患者，磁共振成像（MRI）检查具有更高的敏感性，可发现脑实质、脑膜及脊髓等部位的病变。超声检查可用于评估浅表淋巴结和脾脏的大小、形态及结构，对于监测病情变化有一定的辅助作用。
四、循证治疗方法
（一）初治患者的治疗
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年轻、体能状态良好患者：对于年龄小于 65 岁、体能状态良好（ECOG 评分 0-2 分）的初治 MCL 患者，推荐以含阿霉素的免疫化疗方案为基础进行治疗，如 R-CHOP（利妥昔单抗 + 环磷酰胺 + 阿霉素 + 长春新碱 + 泼尼松）方案或 R-EPOCH（利妥昔单抗 + 依托泊苷 + 泼尼松 + 长春新碱 + 环磷酰胺 + 阿霉素）方案。这些方案可使患者获得较高的缓解率。诱导治疗后，对于达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者，可考虑进行自体造血干细胞移植（ASCT）巩固治疗，以提高患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。多项临床研究表明，ASCT 巩固治疗可显著改善年轻、体能状态良好 MCL 患者的预后。
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老年或体能状态较差患者：对于年龄大于 65 岁或体能状态较差（ECOG 评分≥3 分）的初治 MCL 患者，由于无法耐受高强度的化疗方案，可选择相对温和的治疗方案。例如，可采用利妥昔单抗联合苯达莫司汀（BR）方案，该方案在老年患者中具有较好的耐受性和疗效。此外，也可考虑使用来那度胺联合利妥昔单抗（R2）方案，或采用伊布替尼等 BTK 抑制剂单药治疗。这些治疗方案可根据患者的具体情况进行个体化选择，以达到控制疾病进展、改善患者生活质量的目的。
（二）复发 / 难治患者的治疗
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基于 BTK 抑制剂的治疗方案：对于复发 / 难治 MCL 患者，BTK 抑制剂已成为重要的治疗选择。伊布替尼是首个获批用于治疗 MCL 的 BTK 抑制剂，多项临床研究证实其单药治疗复发 / 难治 MCL 患者具有较好的疗效，可显著提高患者的缓解率和 PFS。此外，阿可替尼、泽布替尼等新一代 BTK 抑制剂也在复发 / 难治 MCL 的治疗中显示出良好的前景，它们在有效性和安全性方面可能具有一定优势。BTK 抑制剂可单药使用，也可与其他药物如利妥昔单抗、来那度胺等联合应用，以进一步提高疗效。
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其他靶向治疗药物：除了 BTK 抑制剂外，还有其他一些靶向治疗药物可用于复发 / 难治 MCL 的治疗。例如，维奈克拉是一种 BCL-2 抑制剂，在复发 / 难治 MCL 患者中也显示出一定的疗效，可与其他药物联合使用。此外，PI3K 抑制剂、mTOR 抑制剂等也在临床试验中进行探索，为复发 / 难治 MCL 患者提供了更多的治疗选择。
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挽救化疗联合 ASCT：对于复发 / 难治 MCL 患者，在经过有效的挽救化疗后，若患者身体条件允许，可考虑进行 ASCT 巩固治疗。挽救化疗方案可根据患者既往治疗情况进行选择，如采用含吉西他滨、奥沙利铂等药物的方案。ASCT 巩固治疗可使部分复发 / 难治患者再次获得缓解，延长生存期。对于不适合 ASCT 的患者，可选择持续的靶向治疗或姑息化疗等维持治疗策略。
（三）维持治疗
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利妥昔单抗维持治疗：对于初治或复发 / 难治 MCL 患者，在诱导治疗达到缓解后，利妥昔单抗维持治疗可显著延长患者的 PFS。推荐在诱导治疗结束后，给予利妥昔单抗维持治疗，每 2-3 个月一次，持续 2 年左右。利妥昔单抗维持治疗安全性较好，可有效降低疾病复发风险。
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其他维持治疗药物：对于使用 BTK 抑制剂等靶向治疗药物达到缓解的患者，是否需要进行维持治疗以及维持治疗的最佳药物和疗程尚需进一步研究。目前有研究探索使用来那度胺、维奈克拉等药物进行维持治疗的可行性和有效性，初步结果显示可能具有一定的获益，但仍需更多的临床研究证实。
五、总结与展望
MCL 的诊断和治疗在近年来取得了显著进展。通过对 MCL 生物学特征的深入了解，结合多种诊断手段，能够实现准确的诊断和疾病分期。在治疗方面，根据患者的年龄、体能状态、疾病分期等因素进行个体化治疗，初治患者可选择免疫化疗联合 ASCT 等方案，复发 / 难治患者有多种靶向治疗药物可供选择。然而，仍有部分患者面临疾病复发、耐药等问题，需要进一步探索新的治疗靶点和治疗策略。未来，随着精准医学的发展，有望通过基因检测等技术筛选出更适合个体化治疗的生物标志物，开发出更有效的治疗药物，进一步改善 MCL 患者的预后。