创伤性主动脉损伤急诊介入护理专家共识
创伤性主动脉损伤（traumatic aortic injury，TAI）是指由于外力伤害所造成的主动脉内膜撕裂、壁间血肿、假性动脉瘤或主动脉夹层破裂出血的一种较罕见但危及生命的损伤类型。因巨大能量的冲击或挤压后导致的主动脉损伤即钝性创伤性主动脉损伤（blunt traumatic aortic injury，BTAI）在临床上最为常见。BTAI 从主动脉根部到髂血管分叉处任何部位都可发生，其中常见胸主动脉损伤，特别是胸主动脉峡部，发生率约占 BTAI 的 70％。BTAI 多伴有严重外伤，70% - 80% 患者入院前死亡，入院后 24h 内的死亡率高达 50%，为创伤中仅次于颅脑损伤的第二大死亡原因。随着介入医学的发展，胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已成为 BTAI 的首选治疗方式 ，其优势为创伤小、并发症较少且恢复快。据统计，美国创伤外科协会自 1997 年第 1 次调查至 2007 年第 2 次调查，TEVAR 使用率从 0 增加至 67%。2005 年至 2011 年，TEVAR 从占总手术量的 6.5％增加至 87%。目前国内尚无 BTAI 急诊介入护理相应专家共识。为此，中华医学会急诊医学分会出血学组、中国研究型医院学会出血专业委员会、中国出血中心联盟召集国内相关领域的医疗和护理专家，通过学习介入治疗 BTAI 的研究成果，结合急诊、介入和危急重症护理实践，归纳总结 BTAI 急诊介入护理相关内容，形成本共识。
1 病因及主要临床表现
1.1 病因
BTAI 常因机动车的撞击或钝器伤和高处坠落引起。在我国随着交通工具的快速发展，交通事故也逐年增多，BTAI 发生率随之急剧上升。BTAI 分级在一定程度上可反映主动脉破裂的风险，美国血管外科协会认同的 SVS 分级系统根据损伤类型将 BTAI 分为 4 级：Ⅰ 级，主动脉内膜撕裂；Ⅱ 级，主动脉壁内血肿；Ⅲ 级，主动脉血管壁假性动脉瘤形成；Ⅳ 级，主动脉血管壁破裂出血。
1.2 临床表现
在 BTAI 患者中约 50% 伴发严重的全身损伤，胸部损伤经常会掩盖主动脉损伤的临床表现，影响临床医师的判断，造成 BTAI 诊断延误甚至漏诊。因此，对伴有胸部严重损伤如胸椎、锁骨、胸骨及肋骨骨折等需警惕 BTAI 的发生。
疼痛：BTAI 的主要症状是胸背部或者肩胛区疼痛。常呈撕裂样或刀割样疼痛，患者同时出现焦虑不安、大汗淋漓、心率加快等表现。
灌注不良：当损伤部位累及主动脉的各分支血管时，可因肢体缺血导致患者苍白无力、发凉、动脉搏动微弱甚至消失，头晕晕厥、偏瘫躯体感觉障碍、截瘫，腹胀腹痛、恶心呕吐，少尿无尿、肾功能持续性下降，水肿、心肌缺血、心绞痛等。严重者可出现严重的肠坏死、心肌梗死、肾功能衰竭、昏迷。
主动脉破裂出血：当患者发生持续性剧烈疼痛，继而出现面色苍白、四肢湿冷、血压下降和脉搏细速等失血性休克症状时，应警惕主动脉破裂的发生。
2 紧急护理评估及复苏
2.1 院前院内协同救治
2.1.1 人员准入及培训
建立院前急救小组，护理组至少由 4 名护士组成。准入资质：①经过院前急救培训及创伤专科培训，并具有 3 年以上急诊工作经验的护士；②有较强团队合作精神，能与相关工作人员协作，做好急诊急救工作；③熟练掌握急危重症患者监护技术及护理操作技术。创伤急救护士规范化培训包括：①如何对创伤患者伤情做出准确判断；②熟悉掌握转运流程；③掌握创伤救治原则及处理方法；④熟悉掌握主动脉创伤患者气道管理、心肺复苏、止血、包扎、固定及搬运等急救操作。
2.1.2 应用北斗卫星定位系统和 5G 智慧医疗模式下的院前院内协同救治系统
急救调度员接到急救电话于 3min 内派出 5G 救护车，快速出诊。随着 “5G + 创伤急救” 模式的出现，通过将 5G 网络和现代化创伤急救体系相融合，形成端到端的应急救援体系，在院内外构建快速、高效、全覆盖的创伤智能化的协同救治系统，包括 “120” 车辆实时位置、患者病情信息模块、医生远程指导决策、针对准备急救物品。
2.2 紧急护理评估
2.2.1 早期休克的识别
休克早期患者可出现头晕、心慌、乏力、冷汗及口渴症状，心率增快一般早于血压下降。此时意识一般清楚，可伴有焦虑、注意力不集中或痛苦表情，血压变化不大，但随着失血性休克的加重，血压进行性下降。根据血压与心率的关系，采用休克指数（shock index，SI）大致估算失血量及休克程度分级 。
2.2.2 创伤评估
按照简明检伤分类法（START）对患者进行快速的检伤分类，采用 “ABCDE” 顺序进行创伤评估，检查气道（Airway）、呼吸（Breath）、循环（Circulation）、能力丧失（Disability）和暴露（Exposure），查看有无骨骼、肌肉、软组织及皮肤的损伤，有无局部出血和出血量。使用创伤重点超声评估（FAST）和增加了气胸检查的扩大创伤重点超声评估法（E-FAST）等，初步评估主动脉损伤累计范围和进展情况。使用便携式检验设备对血糖、动脉血气等进行即时检测。注意尿量、电解质和肝肾功能监测，观察四肢循环情况如皮温、色泽和动脉搏动。评估患者有无胸背部疼痛，疼痛的性质、持续时间和程度。
2.2.3 影像学检查
对于高空坠落伤、机动车撞击、严重钝性创伤的成年患者进行全身 CT 扫描。CT 血管造影（CTA）检查是诊断主动脉急性破裂或前兆破裂的首选方法，对疑似 BTAI 者应行全主动脉 CTA，以充分评估主动脉损伤和明确损伤级别。
2.3 紧急复苏和处置
2.3.1 院前紧急处置
急救医护人员到达现场后，快速找出危及生命的紧迫问题，立即抢救。遵循高级创伤生命支持（advanced trauma life support，ATLS）策略和技术，从以下几个方面进行复苏和处置：①判断呼吸，在保护颈椎情况下立即开放气道、保持呼吸道通畅并吸氧。②检查患者颈动脉或桡动脉搏动，若桡动脉搏动不存在，或甲床毛细血管充盈时间＞2s，或脉搏＞120 次 / 分钟，标为重伤红色急救检伤分类卡，迅速建立 2～3 条 18～20G 大口径静脉通路补液，实施液体复苏和紧急输血；必要时心肺复苏，给予血管活性药物并 10～15min 评估 1 次，维持血流动力学平稳。③注意观察患者的意识状态、神志、瞳孔和呼吸。④院前首次接诊伤员时应先排查可见或可预期的致命性出血，对有活动性出血的患者，立即采取紧急人工止血措施，如包扎制动、压迫止血；关注患者胸腹部情况，紧急处置胸腔和腹腔活动性出血。⑤休克时无禁忌证采取仰卧中凹卧位，脊柱骨盆损伤使用脊柱板，绝对卧床休息，保持安静，避免情绪激动。⑥现场有条件给予患者保温措施，保持体表干燥、覆盖保温材料，输注加温液体。⑦清醒患者采用数字疼痛评分表（numerical rating scale，NRS）、昏迷或意识不清者采用疼痛观察量表进行疼痛评估，遵医嘱给予相应的镇静镇痛处理。慎用吗啡止痛，以免抑制呼吸。⑧肢体骨折或脱位的患者可使用夹板固定。
3 急诊介入护理要点
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
患者因突发严重创伤，常伴有恐惧、焦虑等不良情绪，这些情绪可能会导致血压升高，加重主动脉损伤。护理人员应主动与患者沟通，向其介绍介入治疗的必要性、安全性和优越性，缓解患者的紧张情绪，增强其治疗信心。同时，做好家属的心理疏导工作，取得家属的配合和支持。
3.1.2 术前准备
完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，了解患者的全身情况。备皮范围为双侧腹股沟区至会阴部，注意避免损伤皮肤。遵医嘱给予抗生素预防感染，做好碘过敏试验。建立至少 2 条静脉通路，确保术中用药和输血的顺利进行。准备好术中所需的各种物品和器械，如介入耗材、急救药品、监护设备等。
3.2 术中护理
3.2.1 体位护理
协助患者取平卧位，双下肢外展、外旋，充分暴露穿刺部位。在手术过程中，注意保持患者体位的稳定，避免因患者移动而影响手术操作。同时，注意患者的保暖，可使用加温毯等设备保持患者体温在正常范围。
3.2.2 病情监测
持续监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，每 5～10min 记录 1 次。密切观察患者的意识状态、面色、末梢循环等情况，如有异常及时报告医生。注意观察穿刺部位有无出血、血肿形成，以及足背动脉搏动情况。
3.2.3 配合手术操作
协助医生进行穿刺、插管等操作，确保器械的传递准确、及时。在释放支架等关键步骤时，提醒患者保持安静，避免咳嗽、深呼吸等动作。严格遵守无菌操作原则，防止感染发生。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理
术后患者返回病房，去枕平卧 6h，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。穿刺侧肢体伸直制动 24h，观察穿刺部位有无渗血、血肿形成，如有异常及时处理。密切观察患者的生命体征，每 30min～1h 记录 1 次，直至生命体征平稳。
3.3.2 并发症的观察与护理
出血和血肿：是术后常见的并发症，多发生在穿刺部位。应密切观察穿刺部位有无渗血、血肿，若发现穿刺部位有少量渗血，可压迫止血；若形成较大血肿，应及时报告医生，采取相应的处理措施。同时，观察患者有无头晕、心慌、血压下降等失血表现，如有异常及时处理。
血管栓塞：包括下肢动脉栓塞和主动脉分支血管栓塞。应观察患者下肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况，以及有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等腹部症状，如有异常及时报告医生，进行相关检查和治疗。
内漏：是 TEVAR 术后较为严重的并发症，可导致主动脉破裂出血。应密切观察患者有无胸痛、背痛、腹痛等症状，以及血压、心率等生命体征的变化。如怀疑有内漏发生，应及时进行 CTA 等检查，明确诊断后采取相应的治疗措施。
脊髓缺血：是一种严重的并发症，可导致截瘫。应观察患者双下肢感觉、运动功能，以及有无大小便失禁等情况。术后可遵医嘱给予患者扩容、升压等治疗，以增加脊髓的血供，降低脊髓缺血的发生风险。
3.3.3 饮食与活动指导
术后 6h 可进少量流食，逐渐过渡到半流食、普食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素和纤维素，避免辛辣、油腻、刺激性食物。术后 24h 后可在床上进行翻身、活动肢体等，防止下肢静脉血栓形成。根据患者的恢复情况，逐渐增加活动量，如坐起、床边站立、行走等。
4 护理处置流程
4.1 院前急救流程
急救调度员接到急救电话后，应立即派出 5G 救护车，并通过 5G 智慧医疗模式下的院前院内协同救治系统，将患者的病情信息传输给医院急诊科。急救医护人员到达现场后，按照 ATLS 策略和技术进行紧急复苏和处置，包括开放气道、止血、包扎、固定、搬运等。在转运过程中，持续监测患者的生命体征，保持呼吸道通畅，给予吸氧、补液等治疗。
4.2 院内急诊护理流程
患者到达医院急诊科后，立即进行紧急护理评估，包括早期休克的识别、创伤评估、影像学检查等。根据评估结果，进行紧急复苏和处置，如建立静脉通路、输血、止血等。同时，通知介入科医生会诊，做好术前准备。在患者转运至介入手术室的过程中，确保患者的安全，密切观察患者的生命体征变化。
4.3 介入手术室护理流程
患者进入介入手术室后，护士应协助患者摆好体位，进行心电监护、吸氧等。与手术医生和麻醉医生密切配合，做好手术过程中的护理工作，如病情监测、器械传递、配合手术操作等。手术结束后，协助医生对患者进行包扎，将患者安全转运回病房。
4.4 术后病房护理流程
患者返回病房后，护士应按照术后护理要点进行护理，包括一般护理、并发症的观察与护理、饮食与活动指导等。定期对患者进行评估，了解患者的恢复情况，及时发现并处理问题。做好患者的健康教育和心理护理，提高患者的自我护理能力和康复信心。
本共识旨在为创伤性主动脉损伤急诊介入护理提供规范和指导，以提高救治成功率，降低死亡率。在临床实践中，护理人员应根据患者的具体情况，结合本共识，制定个性化的护理方案，为患者提供优质、高效的护理服务。同时，应不断总结经验，持续改进护理质量，推动创伤性主动脉损伤急诊介入护理的发展。