胸外科电子病历质量控制和管理中国专家共识（2024 版）
一、背景概述
（一）电子病历的基本概念
电子病历系统是医疗机构内部支持电子病历信息采集、存储、访问和在线帮助的计算机信息系统，围绕提升医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率，提供信息处理和智能化服务功能。其涵盖门（急）诊、病房的临床信息系统，以及检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。近年来，国家相继出台一系列政策，如《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》等，大力推进我国电子病历的建设与发展。
（二）胸外科电子病历建设的必要性
胸外科专科化程度高，住院患者病情复杂、手术风险高、术后管理要求严格，对电子病历需求极为迫切。统一规范专科住院电子病历，能规范诊疗流程，确保信息记录完整准确，提高临床工作效率和医疗质量；简化病历书写流程，减轻医务人员工作负担，提升病历产出效率，使医护人员有更多精力专注患者诊疗护理；全面记录患者病情、诊疗经过和术后管理等信息，有助于提高术后恢复和并发症监测质量，减少医疗风险，保障患者诊疗安全。标准化、结构化的胸外科电子病历，有利于高质量数据采集运用，支撑临床决策，提升医疗服务精准度和科学性。通过信息标准化和共享互通，助力全国性胸部疾病大数据平台建设，推动胸外科专病中心或专科联盟建设，提高我国胸部疾病诊疗整体水平和国际影响力，为人工智能产品转化应用奠定基础。
（三）胸外科电子病历国内发展现状
随着信息技术快速发展，数据库技术、云计算和移动互联网广泛应用，胸外科电子病历系统进入技术进步阶段。目前我国大型医院胸外科普遍建设有专科病历系统，进入 “以电子病历为核心” 的功能整合阶段，从传统病历迈向全电子病历，系统从分散存储走向整合共享，功能显著扩展集成，融合电子处方、医嘱管理、影像存储和传输系统、实验室信息系统等。部分医疗机构通过整合临床数据，向智能电子病历过渡，集成 AI 辅助肺癌诊断，利用深度学习技术对 CT 图片进行识别，提高肺癌筛查和诊断效率；建立优化决策树模型，用于肺癌早期辅助诊断；建设基于电子病历数据的胸外科肺癌临床数据库、食管癌临床数据库，开展疾病预后预测模型和流行病学特征差异分析。一些智能系统还具备全面患者管理和追踪功能，通过数据分析预测患者风险和转归，提升患者管理效率和质量。
（四）胸外科电子病历国外发展现状
国外部分医疗机构胸外科电子病历借助系统性电子病历信息完整度和信息能力，开展专科性深化研究与探索。美国胸外科医师协会普胸外科手术数据库是全球最大、资料最详实的胸外科手术数据库，利用胸外科电子病历信息，对 2002 年成立以来超 283 个参与机构和近 62 万次手术数据进行高质量研究，为参与机构提供研究报告用于基准比较，给出质量改进建议，支持实时数据访问和分析，切实改善医疗质量。美国还开发利用电子出院小结并嵌入数据收集字段的不良事件报告系统，即电子实时数据收集系统，数据每日自动转移到基于网络的报告系统，评估并捕捉手术过程和并发症方面的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。
二、胸外科电子病历系统建设
（一）系统架构设计
分层架构：采用多层架构设计，包括数据层、业务逻辑层和表现层。数据层负责存储电子病历相关数据，如患者基本信息、诊疗记录、检查检验结果等；业务逻辑层实现病历书写、审核、查询、统计等业务功能；表现层为医务人员提供友好的用户界面，方便操作。
模块化设计：将系统划分为多个功能模块，如住院病历模块、门诊病历模块、随访管理模块、手术管理模块、影像管理模块等，各模块相对独立又相互关联，便于系统的开发、维护和扩展。
（二）数据标准与接口规范
数据标准：遵循国家和行业相关数据标准，如《电子病历基本数据集》《卫生信息数据元值域代码》等，确保数据的规范性和一致性。采用中国医师协会胸外科医师分会编写的《胸外科疾病标准化诊疗术语》，统一胸外科专业术语，提高病历数据的准确性和可理解性。
接口规范：制定统一的接口规范，实现电子病历系统与医院其他信息系统（如医院信息系统、实验室信息系统、影像存储和传输系统等）的无缝对接，实现数据的自动交换和共享，避免重复录入。例如，电子病历系统可自动获取医嘱信息、检查检验结果，并整理于病程等内容中。
（三）功能要求
病历书写与编辑：提供便捷、高效的病历书写和编辑功能，支持结构化录入和自由文本录入相结合。结构化录入可规范病历内容，提高数据的准确性和可利用性；自由文本录入可满足特殊情况的记录需求。具备模板定制、复制粘贴、插入图片和表格等功能，方便医务人员快速完成病历书写。
病历审核与签名：建立严格的病历审核机制，设置不同的审核级别和权限。上级医师可对下级医师书写的病历进行审核，对存在问题的病历进行批注和修改。支持电子签名功能，确保病历的法律效力和安全性。
病历查询与统计：提供灵活多样的病历查询功能，可根据患者基本信息、诊疗时间、疾病诊断等条件进行查询。具备病历统计分析功能，可对病历数据进行统计分析，如疾病发病率、手术成功率、并发症发生率等，为医疗质量评估和管理决策提供数据支持。
随访管理：增加随访管理模块，对胸外科患者进行长期随访。记录患者的随访信息，如随访时间、随访方式、随访结果等。支持随访计划的制定和提醒功能，确保随访工作的及时性和规范性。通过随访数据的分析，了解患者的康复情况和疾病复发情况，为临床诊疗提供参考。
多学科诊疗支持：通过信息化手段打破学科壁垒，促进多学科诊疗。电子病历系统应支持多学科团队成员共同查看和讨论患者病历，实现信息共享和协同工作。例如，在肺癌多学科诊疗中，胸外科、肿瘤科、放疗科、病理科等科室医生可通过电子病历系统共同制定治疗方案。
临床科研支持：支持无缝整合临床实践和科研活动，为医务人员提供强大的工具来收集、管理和分析高质量的临床数据。可从电子病历中提取科研所需数据，进行数据挖掘和分析，开展临床研究和科研项目。例如，利用电子病历数据开展胸外科疾病的预后预测研究、临床路径优化研究等。
三、胸外科电子病历质量控制
（一）质量控制指标体系
病历完整性指标：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录、手术记录、出院记录等内容的完整性。确保病历中各项信息无遗漏，如患者的过敏史、家族史等重要信息必须准确记录。
病历准确性指标：病历中的诊断、治疗方案、用药剂量等内容应准确无误。例如，诊断应依据患者的症状、体征和辅助检查结果做出，避免误诊和漏诊；治疗方案应符合临床诊疗规范，用药剂量应准确计算。
病历及时性指标：病历书写应及时，按照规定的时间节点完成各项记录。如入院记录应在患者入院后 24 小时内完成，首次病程记录应在患者入院后 8 小时内完成，手术记录应在术后 24 小时内完成等。
病历规范性指标：病历书写应符合国家和行业相关规范，如病历格式、书写字体、标点符号等应规范统一。使用规范的医学术语和缩写，避免使用不规范的用语和符号。
（二）质量控制方法与流程
实时监控：通过电子病历系统的实时监控功能，对病历书写过程进行实时跟踪和提示。例如，当医务人员在规定时间内未完成某项病历记录时，系统自动发出提醒；当病历中出现不规范的用语或格式错误时，系统自动进行标注和提示。
定期抽查：医院质量管理部门定期对电子病历进行抽查，按照质量控制指标体系对病历质量进行评估。对抽查中发现的问题进行记录和分析，及时反馈给相关科室和医务人员，要求其限期整改。
终末审核：在患者出院后，对病历进行终末审核。审核内容包括病历的完整性、准确性、及时性和规范性等方面。终末审核结果作为医务人员绩效考核的重要依据之一。
（三）质量持续改进
数据分析与反馈：定期对电子病历质量控制数据进行分析，找出存在的问题和薄弱环节。将分析结果反馈给相关科室和医务人员，使其了解病历质量现状，明确改进方向。
培训与教育：针对病历质量存在的问题，组织开展相关培训和教育活动。培训内容包括病历书写规范、医学术语使用、临床诊疗规范等方面。通过培训，提高医务人员的病历书写水平和质量意识。
建立激励机制：建立健全电子病历质量激励机制，对病历质量优秀的科室和医务人员进行表彰和奖励；对病历质量不达标的科室和医务人员进行批评和处罚。通过激励机制，调动医务人员提高病历质量的积极性和主动性。
四、区域医疗信息共享与安全管理
（一）区域医疗信息共享
信息共享平台建设：建立区域医疗信息共享平台，实现不同医疗机构之间的电子病历信息共享。通过平台，患者在不同医院就诊的病历信息可实时共享，方便医生全面了解患者的病情和诊疗 history，避免重复检查和治疗。
信息共享标准与规范：制定统一的信息共享标准和规范，确保不同医疗机构之间的电子病历数据能够准确、安全地交换和共享。例如，统一数据格式、数据接口、数据传输协议等，保障信息共享的顺利进行。
（二）安全管理
数据安全：采取数据加密、备份与恢复、访问控制等措施，保障电子病历数据的安全。对电子病历数据进行加密存储和传输，防止数据泄露；定期对数据进行备份，确保数据的完整性和可用性；设置不同的用户权限，只有经过授权的人员才能访问和修改电子病历数据。
系统安全：加强电子病历系统的安全防护，安装防火墙、入侵检测系统、防病毒软件等安全设备，防止系统遭受攻击和病毒感染。定期对系统进行安全漏洞扫描和修复，确保系统的稳定性和安全性。
隐私保护：严格遵守国家相关法律法规，保护患者的隐私。在电子病历信息的采集、存储、传输和使用过程中，采取必要的措施保护患者的个人信息和隐私，未经患者同意，不得将其病历信息泄露给第三方。
五、结语
《胸外科电子病历质量控制和管理中国专家共识（2024 版）》的发布，为我国胸外科医师、信息从业人员提供了住院电子病历建设和应用的重要参考。通过规范胸外科电子病历系统建设、加强质量控制、推进区域医疗信息共享和安全管理，将促进胸外科领域信息化水平和医疗水平不断提升，为患者提供更优质、高效、安全的医疗服务，助力健康中国建设。在未来的发展中，随着信息技术的不断进步，胸外科电子病历系统将不断完善和创新，集成更多先进技术，为医疗决策提供更强大的支持，推动胸外科医疗事业持续发展。同时，各医疗机构应根据自身实际情况，结合本共识，积极推进胸外科电子病历的建设和应用，不断总结经验，持续改进和优化电子病历系统，提高医疗质量和管理水平。