孤立性肠系膜上动脉夹层腔内治疗护理规范专家共识
一、引言
孤立性肠系膜上动脉夹层（isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD）是指腹腔中肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）的血液渗入动脉壁，在动脉内外膜之间形成夹层血肿，该血肿会沿着动脉壁扩展，严重损害血管功能。急性阶段患者常见腹部和腰背部剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐和腹胀，严重时夹层血肿破裂或压迫可能影响其他器官 。随着介入技术的发展，腔内治疗成为重要的治疗手段，而规范的护理对于治疗效果和患者预后至关重要。为给 ISMAD 的腔内治疗和规范化护理提供临床依据，中国医师协会介入医师分会外周血管介入专家委员会联合国内相关医护专家讨论形成本共识。
二、共识形成过程
（一）成立专家函询组及撰写组
专家函询组成员纳入标准严格，需是从事介入血管领域及护理管理专家，拥有≥8 年工作经验，具备本科及以上学历，且为副高及以上技术职称，经沟通自愿参与。最终 33 名医护专家组成函询组。撰写组由 4 名成员构成，分别为主任护师 1 名、副主任护师 1 名、主管护师 1 名和在读硕士研究生 1 名，负责检索查阅、统计分析、归类总结国内外文献、确定主题框架等。初稿形成后，由秘书组织专家组成员通过微信或邮件审阅，根据意见整理、汇总并凝练共识框架。
（二）文献检索策略
以孤立性肠系膜上动脉夹层、腔内治疗、护理为主题词检索中国知网、万方、维普中文数据库；以 isolated superior mesenteric artery dissection，endovascular therapy，nursing 为主题词检索 pubmed、web of science、cochrane library、elsevier 等外文数据库；同时检索国内外与 ISMAD 相关指南或专家共识，以及腹腔脏器缺血性疾病、腔内微创治疗相关指南或专家共识等，还包括涉及护理聚焦及热点问题的文献，并采用追溯法查阅文献。检索时间为 2012 年 1 月至 2024 年 1 月。
（三）共识的制订
在回顾总结 ISMAD 及护理相关文献的基础上，参考国内外相关医疗及护理指南、专家共识、meta 分析、证据总结等资料，结合临床护理实际经验，将主题框架聚焦于 ISMAD 腔内诊治方法、术前护理、危险因素干预、术后常见并发症的预防及护理对策等内容。经过 5 轮修改、完善并优化形成初稿，邀请 33 位函询专家审阅。累计收到专家反馈意见 108 条，对每条意见核实并查找循证依据，再次凝练完善，形成终稿。
三、共识内容
（一）临床表现与实验室检查
约 95% 的 ISMAD 患者会经历腹痛，多为中上腹部持续性隐痛，少数为剧烈疼痛。部分患者还会出现恶心、呕吐、腹泻和血便等症状。体格检查时，部分患者无明显阳性体征，呈现 “临床症状与体征分离” 现象。重症患者出现腹部压痛、反跳痛和肌肉紧张等腹膜刺激症状，提示肠道有坏死风险。有报道显示，部分患者会表现出脐周血管杂音，具有一定诊断价值。实验室检查可见中性粒细胞比例、白细胞计数和 C 反应蛋白等炎症标志物升高，有助于分析病情进展。
（二）临床诊断
ISMAD 主要依靠高精度影像技术确诊，如彩色多普勒血流图（CDFI）、计算机断层扫描血管成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等。CTA 能提供详细血管结构图像，有助于准确识别和评估疾病状态，约 95% 的 ISMAD 患者通过 CTA 确诊。国内专家推荐，对于临床上怀疑患有 ISMAD 者，推荐使用 CTA 进行初步筛查；若通过 CDFI 怀疑或诊断出 ISMAD，应通过 CTA 进一步确诊；对于需要腔内治疗的患者，应进行 DSA 详细评估血管。
（三）腔内治疗适应证及方法
适应证
Ⅱa 型的 ISMAD 患者，假腔直径＞2cm，破裂风险较大时，优先考虑腔内治疗。
内科保守治疗无效，且评估无肠坏死现象的患者，应实施腔内补救治疗。
SMA 出现破裂，特别是血压持续下降，生命体征不稳定的患者，可紧急使用覆膜支架封堵破裂口或进行栓塞治疗。但需注意，国外文献报道栓塞 SMA 主干血管可能导致急性肠缺血甚至肠坏死，不常规推荐单纯栓塞治疗。
治疗方法：ISMAD 腔内治疗包括支架植入、支架植入联合弹簧圈栓塞及单纯栓塞治疗，其中支架植入是最常用的方法。支架植入联合弹簧圈栓塞治疗主要适用于支架植入后仍有假腔存在的患者，即初次单纯裸支架治疗后未能成功封闭假腔，使用弹簧圈进行补救性栓塞治疗可封堵剩余假腔，提高治疗成功率。
（四）术前护理
专科护理评估
血压、心率：围术期患者需绝对卧床，护理人员在医嘱指导下密切监测患者血压和心率。术前确保患者血压控制在 140/90mmHg（1mmHg = 0.133kPa）以下，合并冠心病者，血压维持在 100 - 130/60 - 80mmHg，心率维持在 60 - 100 次 / 分钟。对于高血压患者，遵医嘱使用降压药物或血管活性药物控制血压，预防动脉夹层撕裂和假腔破裂，但要避免过度降压，以防支架内血栓形成。对于难治性高血压患者，需分析原因并积极干预。同时，护理人员要密切观察用药后效果及不良反应。
腹部症状及体征：肠系膜上动脉真腔血栓形成、夹层内膜片阻挡血流等会影响肠管血供，晚期可能导致肠管缺血坏死，严重时可引发感染性休克、菌群失调等。因此，动态评估患者腹部症状和体征至关重要。护士需评估患者有无腹痛，询问疼痛部位、性质、持续时间，观察呕吐物和排泄物的频率、颜色、性状，听诊肠鸣音，触诊检查是否有腹膜刺激征象。若腹痛及腹膜刺激征明显加重，或由阵发性转为持续性，呕吐物或伴有血便，胃肠减压吸出液体呈血性，肠鸣音明显减弱或消失，提示可能出现肠坏死，应立即通知医生处理。
疼痛：疼痛评分是监测 ISMAD 患者病情变化的重要指标。ISMAD 以剧烈腹痛为主要表现，也可表现为脐间痛、背痛、胸痛、血压升高等。采取有效镇痛、镇静措施尽快控制高血压，可减少夹层破裂发生率。可采用简明疼痛评估量表（BPI）或视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛状况。
营养筛查：急性 ISMAD 介入术后需对患者进行营养筛查，评估患者营养状况，为后续营养支持提供依据 。
心理护理：患者因突发腹痛及对手术的恐惧，常出现焦虑、紧张等不良情绪，这可能影响血压及手术效果。护理人员应主动与患者沟通，介绍疾病相关知识、手术必要性及安全性，耐心解答疑问，缓解患者紧张情绪，增强其治疗信心。
（五）危险因素干预
高血压：高血压是 ISMAD 的重要危险因素，积极控制血压可降低夹层进展和破裂风险。指导患者遵医嘱按时服用降压药物，定期监测血压，保持血压稳定。同时，告知患者高血压的危害及控制血压的重要性，提高患者依从性。
吸烟：吸烟会损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化形成，增加 ISMAD 发病风险。劝诫患者戒烟，告知吸烟与疾病的关系，提供戒烟方法和建议，必要时可寻求戒烟门诊帮助。
其他因素：对于合并高血脂、高血糖等疾病的患者，指导其积极治疗基础疾病，控制血脂、血糖水平。同时，保持健康生活方式，如合理饮食、适量运动、规律作息等。
（六）术后常见并发症的预防及护理对策
支架内血栓形成
预防措施：术后遵医嘱给予抗凝、抗血小板聚集药物治疗，密切监测凝血功能和血小板计数。鼓励患者早期床上活动，如翻身、抬腿等，预防血栓形成。
护理对策：观察患者有无腹痛、腹胀加重，恶心、呕吐等肠道缺血症状，以及下肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动等情况。若出现异常，及时通知医生，可能需要进一步检查如血管超声等，确诊后遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗。
肠缺血 / 坏死
预防措施：术中操作要精细，避免损伤肠系膜上动脉分支，确保支架位置准确，恢复血供。术后密切观察患者腹部症状和体征。
护理对策：若患者出现腹痛加剧、腹胀、恶心、呕吐、血便等症状，伴有腹膜刺激征，应警惕肠缺血 / 坏死可能。立即禁食、胃肠减压，遵医嘱给予抗感染、补液等治疗，做好急诊手术准备。
穿刺部位血肿或渗血
预防措施：术后穿刺部位加压包扎，沙袋压迫 6 - 8 小时，穿刺侧肢体伸直制动 24 小时。密切观察穿刺部位有无渗血、血肿形成。
护理对策：若发现穿刺部位有少量渗血，及时更换敷料，加压包扎；若形成血肿，评估血肿大小、范围，观察有无继续扩大趋势。对于较大血肿，可在超声引导下抽吸或采取其他处理措施。同时，观察患者有无头晕、心慌、血压下降等失血表现。
对比剂肾病
预防措施：术前评估患者肾功能，对于肾功能不全患者，尽量减少对比剂用量，选择低渗或等渗对比剂，并在术前、术后充分水化，促进对比剂排泄。
护理对策：术后观察患者尿量、尿色，监测肾功能指标。若患者出现少尿、无尿、血尿等症状，及时通知医生，遵医嘱进行补液、利尿等治疗，必要时可能需要进行血液透析等肾脏替代治疗。
四、结语
本共识为孤立性肠系膜上动脉夹层腔内治疗的护理提供了规范和指导，涵盖了从术前到术后的各个环节。临床护理人员应严格按照共识内容，做好护理评估、危险因素干预、并发症预防及护理等工作，以提高治疗效果，改善患者预后。同时，随着医学的发展和临床经验的积累，本共识也需不断更新和完善，以更好地服务于临床实践。