引言
电视胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathictomy/sympathotomy，ETS）是目前国内外治疗手汗症效果最佳的微创手术。在我国胸外科领域，该手术已得到广泛开展，越来越多的医疗机构将其列为日间手术。然而，当前国内尚无针对 ETS 日间手术医疗质量控制的指南或共识。为了给我国胸外科同行在治疗手汗症时提供科学参考，提升管理水平和工作效能，实现规范化质量控制，中国医师协会胸外科医师分会手汗症学组、吴阶平医学基金会交感神经外科专家委员会和福建省海峡医药卫生交流协会手汗症专业委员会组织国内多位专家，以国内外文献为依据，经过反复研讨，制定了本共识。
制定方法与证据
检索 PubMed、Web of Science、中国知网及万方等数据库截至 2022 年 12 月的相关文献和研究资料，参考国内外现行手汗症诊断及 ETS 治疗相关指南，依据循证医学证据将推荐分为 4 个等级：1 级（专家组一致推荐，级别最高），2A 级（专家组一致推荐，级别稍低），2B 级（部分专家推荐，级别低），3 级（专家分歧较大）。通过德尔菲法调查问卷于 2023 年 5 月进行第一轮专家函询，随后于 2023 年 7 月及 2024 年 6 月分别在长春和福州召开的第 13 和 14 届全国手汗症研讨会上，组织专家针对拟定各项条目的反馈意见进行第 2 轮及第 3 轮讨论并修订，最终对 9 项质量控制建议达成共识。
原发性手汗症定义、临床表现及分级
定义（1 级推荐）
原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis，PPH）作为原发性多汗症的局部表现之一，是指体表外泌汗腺过度分泌的功能性病理状态，主要由人体交感神经过度兴奋引发。手汗症患者常伴有过量腋汗和足汗，严重时会极大地干扰患者的日常活动与人际交往，甚至可能诱发心理障碍。
临床表现及分级（1 级推荐）
患者无论何时（睡眠时除外）、何地，不分季节都会出现不明原因的手掌过量多汗现象，多汗发作时间长短不定，一天内可发作多次，运动及高温环境会诱发或加重多汗症状，多汗程度与患者的情绪性和应激性呈正比。根据 2011 版《中国手汗症微创治疗专家共识》、《中国手汗症微创治疗临床指南（2021 年版）》及其英文版、多汗症严重程度量表（HDSS）评分标准，将手汗症分为轻、中、重 3 度。
轻度：手掌轻微出汗或潮湿，无明显不适，不影响患者日常活动。
中度：手掌出现明显汗珠，患者感到不适，但勉强能够忍受，对日常活动影响较大。
重度：手掌出现大滴汗珠流淌，患者无法忍受，对日常活动影响极大，例如多汗导致手机死机、电脑键盘失灵、手握汽车方向盘打滑、汗水浸湿试卷或文件、电工触电等，严重干扰患者的工作、学习、生活和社交等，还可能伴有不同程度的焦虑、自卑、悲观等心理障碍及性格改变。
质量控制建议：需排除局部炎症或损伤所致的非交感神经系统疾病。不可用 ETS 治疗内分泌疾病（如糖尿病、甲状腺功能亢进症）、脑部病变（如垂体瘤）、结核病、肥胖与焦虑等全身性疾患引起的继发性掌心多汗。重视询问病史，明确手掌多汗是否给患者生活造成困扰以及患者本人是否有治疗意愿，这是诊断手汗症的必要条件；同时了解是否伴有因手汗或其他因素导致的心理障碍。
ETS 微创手术的定义（1 级推荐）
ETS 是指患者在全身麻醉后，胸外科医生借助电视胸腔镜将患者单侧或双侧胸交感神经特定节段予以阻断。无论术中采用何种麻醉方式、体位、切口位置与数目，ETS 的显著固有标准特点是胸外科医生通过监视器直接观察手术野进行手术操作。
质量控制建议：ETS 微创手术不应有任何形式的肋骨撑开或小切口直视手术（除非因胸腔出血、肺损伤等意外而被迫开胸）。机器人手术、通过穿刺介入干预交感神经的方法均不在此列。
手术适应证与禁忌证（1 级推荐）
适应证
非手术治疗无效且有强烈手术愿望的中、重度患者。
常规检查，如血常规、生化全套、凝血全套、甲状腺功能全套、胸部 CT 平扫或 X 线片等项目无异常。
近期无感冒、咳嗽、发热或消化道等其他不适症状。
相对禁忌证
体重指数 > 28 kg/m²。
年龄 <15 岁或> 50 岁。
有基础性疾病但控制良好者。
绝对禁忌证
继发性或全身性多汗。
严重心律失常或心动过缓，心率＜55 次 /min，阿托品实验或运动后不能恢复正常者。
可疑有严重胸腔粘连者。
合并其他未控制的严重疾病者。
容易发生极重度 CH 的高危患者：
伴主诉汗液过多、性情多变、脾气暴躁、心理不稳定的神经质者或人格障碍者。
除手掌伴头面部、腋窝及足部多汗外，还伴全身多部位如躯干部、下肢多汗者。
对不发生 CH 的期望值很高，既不理解 CH、也不接受 CH 者。
质量控制建议：降低 CH 发生率必须从源头上把控，术者应高度重视病例选择，并非所有手汗症患者都适合手术。为避免因发生极重度 CH 引发医患纠纷，应杜绝手术适应证扩大化，禁止为极重度 CH 高危患者手术。注意术前心电图检查，对心律失常或严重心动过缓者必须请心内科诊疗治愈后重新评估。
ETS 微创技术优化 — 涂式无管免禁单孔法
涂式无管免禁单孔法是经过多年不断改进、安全可行的手术方法。无管指术前不插尿管、术中非插管（喉罩或面罩）全身麻醉、术后不留置胸腔引流管；免禁指术后清醒状态下即可进流质饮食及下地活动；单孔是指经侧胸壁 1 个 1 cm 的超微小切口实施胸内 ETS 微创手术。
麻醉技术优化（2A 级推荐）
由于 ETS 微创手术操作简易快速，经验丰富的胸外科医生从切皮到术毕全过程仅需 5 - 10 min 便可完成单侧手术。麻醉方法已从当初的双腔气管插管逐渐过渡到非插管麻醉。如术中遇胸膜紧密粘连，也可根据实际情况及时调整麻醉方式。
手术操作要点（2A 级推荐）
体位：患者取侧卧位，患侧在上，充分暴露手术视野。
切口选择：经侧胸壁第 3 或第 4 肋间，选取 1 cm 左右的切口，此位置便于操作且对患者损伤较小。
器械选择：选用合适的胸腔镜器械，确保操作灵活、精准。
交感神经节定位：借助高清胸腔镜，准确识别胸交感神经节，可结合解剖标志及荧光定位等技术辅助定位，提高定位准确性。
切断方式：采用电凝钩或超声刀等器械，在精准定位后，小心切断胸交感神经特定节段，注意避免损伤周围血管、神经等重要结构。
质量控制建议：手术团队应具备丰富的经验和熟练的操作技巧，定期进行手术技能培训和考核。术前充分评估患者情况，制定个性化的手术方案；术中严格遵守操作规范，密切观察患者生命体征变化；术后加强护理和随访，及时发现并处理可能出现的并发症。
日间手术管理
术前评估与准备（1 级推荐）
全面评估：详细询问患者病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查，包括血常规、生化检查、凝血功能、心电图、胸部影像学检查等，评估患者的身体状况和手术耐受性。
心理评估与辅导：手汗症患者常因多汗症状产生心理压力，术前应对患者进行心理评估，了解其心理状态，给予必要的心理辅导和支持，缓解患者的紧张和焦虑情绪。
术前告知：向患者及家属详细介绍手术的目的、方法、过程、风险及术后注意事项，让患者及家属充分了解手术相关信息，签署知情同意书。
术中管理（1 级推荐）
手术团队协作：手术团队成员应密切配合，包括手术医生、麻醉医生、护士等，确保手术顺利进行。
麻醉管理：根据患者情况和手术需求，选择合适的麻醉方式和麻醉药物，严格控制麻醉深度和剂量，维持患者生命体征稳定。
手术操作规范：手术医生应严格按照手术操作规范进行手术，确保手术质量和安全。术中注意保护周围组织和器官，避免损伤。
术后管理（1 级推荐）
生命体征监测：术后密切监测患者生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，直至患者生命体征平稳。
伤口管理：保持伤口清洁干燥，定期更换敷料，观察伤口有无渗血、渗液、红肿等情况，及时处理伤口并发症。
疼痛管理：评估患者的疼痛程度，根据疼痛情况给予相应的止痛措施，如药物止痛、物理止痛等，缓解患者的疼痛症状。
饮食与活动指导：术后根据患者情况，指导患者合理饮食和适当活动。一般术后清醒后即可进流质饮食，逐渐过渡到正常饮食；鼓励患者早期下床活动，促进身体恢复。
出院标准：患者生命体征平稳，伤口无异常，无明显疼痛，可自行进食和活动，即可办理出院手续。出院时向患者及家属详细交代出院后的注意事项，如伤口护理、饮食、休息、复诊时间等。
随访管理（1 级推荐）
随访时间：术后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月进行随访，以后每年随访 1 次。
随访内容：了解患者术后手汗症状改善情况、有无并发症发生、生活质量恢复情况等。进行体格检查和必要的辅助检查，如胸部影像学检查等，评估患者恢复情况。
健康指导：根据患者随访情况，给予相应的健康指导，如饮食、运动、心理调节等，提高患者的生活质量。
质量控制建议：建立完善的日间手术管理流程和质量控制体系，加强对术前、术中、术后各个环节的管理和监督。定期对日间手术患者的治疗效果和安全性进行评估和分析，总结经验教训，不断改进和优化日间手术管理方案。
常见并发症及处理
代偿性多汗（CH）
定义与分级：CH 是 ETS 术后最常见的并发症，是指术后手掌多汗症状消失，但身体其他部位出现多汗现象。根据多汗程度可分为轻度、中度和重度。轻度：仅在活动或高温环境下出现轻微多汗；中度：在正常环境下也会出现明显多汗，但不影响日常生活；重度：多汗严重影响日常生活，如衣物湿透、无法正常活动等。
发生率与影响因素：不同研究报道的 CH 发生率差异较大，一般在 20% - 80% 之间。CH 的发生与手术方式、切断的交感神经节段、患者个体差异等因素有关。
预防与处理：术前严格筛选患者，避免为极重度 CH 高危患者手术；术中精准切断交感神经节段，避免过度切断；术后可给予患者相应的心理辅导和支持，帮助其适应身体变化。对于轻度 CH 患者，一般无需特殊处理，可通过调整生活方式缓解症状；对于中度和重度 CH 患者，可采用药物治疗、物理治疗等方法缓解症状，如外用止汗剂、肉毒素注射、离子导入等。
其他并发症
术中出血：多因手术操作不当损伤血管所致。术中应仔细操作，避免损伤血管；如发生出血，应及时采取止血措施，如压迫止血、电凝止血、缝合止血等。
术后血气胸：可因手术损伤肺组织或胸膜所致。术后应密切观察患者生命体征和胸部症状，如出现呼吸困难、胸痛等症状，应及时进行胸部影像学检查，明确诊断后给予相应的治疗，如胸腔闭式引流等。
淋巴管渗漏：较少见，可导致胸腔积液。如发生淋巴管渗漏，可通过保守治疗，如卧床休息、胸腔穿刺抽液等方法处理，一般可自行愈合。
臂丛神经损伤：多因手术操作不当或过度牵拉所致。术中应注意保护臂丛神经，避免损伤；如发生臂丛神经损伤，可给予神经营养药物、物理治疗等方法促进神经恢复。
Horner 综合征：罕见，是由于手术损伤颈交感神经节所致。表现为患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等症状。一旦发生 Horner 综合征，目前尚无有效的治疗方法，主要是给予患者心理支持和康复指导。
质量控制建议：手术医生应具备丰富的经验和熟练的操作技巧，熟悉解剖结构，避免手术操作不当导致并发症发生。加强对患者术后的观察和护理，及时发现并处理并发症。定期对并发症发生情况进行总结和分析，采取相应的改进措施，降低并发症发生率。
结语
本共识旨在为手汗症 ETS 微创技术优化与日间手术质量控制提供全面、科学的指导。通过规范手术技术、严格把控手术适应证、优化麻醉方法、加强日间手术管理和并发症处理等措施，有望进一步提高手汗症的治疗效果，降低并发症发生率，提升患者的生活质量。在实际临床应用中，各医疗机构应根据自身情况，结合本共识，制定适合本单位的手汗症诊疗方案，不断推动手汗症治疗的规范化和标准化进程。同时，期待更多的临床研究和实践经验，为手汗症的治疗提供更有力的证据和支持。