放射性直肠损伤的预防与治疗临床实践指南（核心整合解读）

一、核心定义与分级标准（临床通用，CTCAE 5.0 + 专用分级）

1. 核心定义

• 急性 RRI：放疗开始后至结束后 3 个月内，以黏膜充血、水肿、溃疡、腹泻 / 便血为核心，多为可逆性；
• 慢性 RRI：放疗后 3 个月以上（多在 6-24 个月），由急性损伤修复不良进展而来，以黏膜纤维化、狭窄、溃疡、瘘管为核心，多为不可逆性，需外科干预率约 10%-15%。

2. 分级标准（CTCAE 5.0，临床诊疗核心）

二、风险评估与分层（放疗前必做，精准制定预防方案）

1. 核心高危因素筛查（放疗前 1-2 周完成）

2. 风险分层（临床预防决策依据）

• 低危：常规分割放疗（≤50Gy）、无同步治疗，无患者相关高危因素；
• 中危：放疗剂量 50-54Gy、常规分割，伴 1 项患者相关低危因素，或直肠部分入靶；
• 高危：放疗剂量≥54Gy、大分割放疗，伴 1 项患者相关高危因素，或单药同步化疗；
• 极高危：同步放化疗 + 放疗剂量≥54Gy + 直肠全程入靶，伴≥2 项患者相关高危因素。

三、全程预防策略（核心原则：前置预防、分层实施、急慢兼顾，强推荐）

1. 放疗技术优化（源头预防，最高级别推荐）

• 采用IMRT/VMAT/ 质子放疗精准勾画靶区，严格约束直肠受照剂量：直肠壁 Dmean＜45Gy、V50＜20%、V45＜30%，避免直肠全程高剂量照射；
• 同步放化疗患者，优化化疗方案与剂量（如氟尿嘧啶类减量），降低黏膜毒性叠加风险；
• 前列腺癌 / 宫颈癌放疗时，采用直肠球囊 / 阴道模具牵拉直肠，减少直肠与靶区重叠，降低受照剂量。

2. 基础预防（所有患者必做，贯穿全程）

饮食与生活方式干预

• 放疗前至放疗结束后 6 个月：低脂、高纤维、易消化饮食，避免辛辣 / 生冷 / 油炸 / 粗纤维食物（芹菜、韭菜、粗粮）；
• 急性损伤期：以流质 / 半流质为主（粥、烂面条、蒸蛋），减少肠道刺激；
• 保持排便通畅：每日饮水 1500-2000mL，适量食用益生菌酸奶，避免便秘（用力排便加重直肠黏膜损伤）；
• 严格戒烟限酒，避免久坐，每日轻度活动（慢走 30 分钟），促进肠道蠕动。

直肠局部基础护理

• 痔疮 / 直肠炎患者：放疗前规范治疗（痔疮栓 / 抗炎灌肠），控制基础病变；
• 放疗期间：便后用温水轻柔清洗肛周，软纸轻蘸干，避免用力擦拭；禁用刺激性泻药（番泻叶），便秘者用乳果糖 / 聚乙二醇（温和缓泻）。

3. 药物预防（中高危 / 极高危患者，按分层选择，循证推荐）

4. 物理预防（极高危患者，联合药物使用）

• 直肠灌洗：放疗前 30 分钟用温水 50-100mL 低压灌洗直肠，排空肠道，减少肠道黏膜与放射线接触时间，降低损伤率；
• 高压氧治疗（HBO）：极高危患者可在放疗期间每周行 2-3 次高压氧治疗，改善肠道微循环，促进黏膜修复（尤其适合合并糖尿病患者）。

四、分级治疗方案（按 CTCAE 分级，急性 / 慢性分治，强推荐）

核心治疗原则

• 急性 RRI：以对症支持、黏膜保护、抗炎止泻、止血为核心，局部用药优先，避免全身强效抗炎药（影响放疗）；
• 慢性 RRI：以黏膜修复、抗纤维化、对症处理为核心，药物 + 内镜干预为主，3-4 级不可逆损伤需外科干预；
• 全程兼顾营养支持、基础病控制（如降糖、纠正贫血 / 低蛋白），避免损伤迁延不愈。

1. 急性放射性直肠损伤分级治疗

0-1 级：基础干预 + 局部保护

• 继续执行基础预防措施，调整饮食为流质 / 半流质，避免肠道刺激；
• 局部用药：美沙拉嗪栓剂 1 枚 / 晚 + 复方角菜酸酯栓 1 枚 / 次，2 次 / 天，缓解黏膜充血；
• 对症：腹泻者予蒙脱石散 3g / 次，3 次 / 天；便秘者予乳果糖 15mL / 次，2 次 / 天。

2 级：局部强化 + 系统对症

• 黏膜修复：美沙拉嗪灌肠液 100mL / 次，每晚 1 次（直接作用于直肠黏膜，疗效优于栓剂），联合谷氨酰胺颗粒 10g / 次，3 次 / 天；
• 止泻：蒙脱石散 + 洛哌丁胺 2mg / 次，1-2 次 / 天（避免过量导致便秘）；
• 止血：少量便血予云南白药胶囊 0.5g / 次，3 次 / 天，或凝血酶冻干粉低压灌肠（500U / 次，1 次 / 天）；
• 抗炎：甲硝唑片 0.2g / 次，3 次 / 天，口服 7-10 天，预防肠道感染；
• 监测：每周复查血常规、大便常规，避免贫血 / 感染加重。

3 级：住院综合治疗 + 局部强效干预

• 立即暂停放疗 / 化疗，直至症状缓解至≤2 级；
• 黏膜修复 + 止血：美沙拉嗪灌肠液 + 凝血酶冻干粉联合灌肠（1 次 / 天），活动性便血予去甲肾上腺素盐水（8mg/100mL）低压灌肠（保留 30 分钟，1-2 次 / 天）；
• 对症支持：腹泻失禁者予造口袋护理肛周，避免皮肤糜烂；贫血（Hb＜90g/L）予输血，低蛋白血症予输注白蛋白；
• 抗炎抗感染：静脉用甲硝唑 + 头孢类抗生素（覆盖肠道菌群），7-10 天；
• 营养支持：肠内营养制剂（短肽型）口服 / 鼻饲，避免经口饮食加重肠道负担。

4 级：急诊多学科干预（胃肠外科 + 放疗科 + 消化科）

• 直肠大出血：急诊内镜下止血（电凝 / 钛夹 / 止血粉），无效则行介入栓塞（直肠上动脉）或外科手术（直肠造瘘 + 止血）；
• 直肠穿孔：立即外科手术（穿孔修补 + 腹腔引流），必要时行临时造瘘；
• 支持治疗：静脉强效抗感染、输血、补液，纠正休克，待病情稳定后评估后续治疗。

2. 慢性放射性直肠损伤分级治疗

1-2 级：药物维持 + 内镜随访

• 长期局部用药：美沙拉嗪栓剂 / 灌肠液交替使用（栓剂每晚 1 枚，灌肠液每周 2-3 次），维持 6-12 个月；
• 对症：反复便血予云南白药 + 凝血酶栓，肠道菌群失调予益生菌长期口服；
• 随访：每 3-6 个月行肠镜检查，监测黏膜纤维化 / 溃疡变化。

3 级：内镜介入治疗 + 药物强化（核心干预手段）

• 内镜下黏膜修复：氩气刀凝固术（APC）处理糜烂溃疡、电凝止血，联合内镜下注射透明质酸钠 / 自体血小板凝胶（促进溃疡愈合、减轻纤维化）；
• 狭窄扩张：轻中度直肠狭窄予内镜下球囊扩张术（每 2-4 周 1 次，直至肠镜可顺利通过）；
• 药物强化：谷氨酰胺 + 维生素 E（抗纤维化）联合使用 6-12 个月，贫血予铁剂口服 / 输血纠正。

4 级：外科手术治疗（唯一有效手段）

• 手术指征：直肠阴道瘘 / 直肠膀胱瘘、顽固性大出血、直肠穿孔、重度狭窄伴肠梗阻、内镜干预无效的 3 级损伤；
• 术式选择（MDT 决策）：
  • 姑息性手术：临时 / 永久性直肠造瘘术（适用于高龄 / 合并症多、无法耐受大手术者），快速缓解症状；
  • 根治性手术：直肠前切除 + 结肠吻合术、瘘管修补术 + 肠管转流术（适用于年轻、一般状况好者），需严格评估手术耐受度。
   

3. 特殊并发症处理（直肠瘘 / 严重狭窄）

• 直肠阴道瘘 / 直肠膀胱瘘：轻度瘘口（直径＜0.5cm）予保守治疗（局部抗炎、造瘘转流、营养支持），瘘口自行愈合率约 30%；中重度瘘口（直径≥0.5cm）需外科手术修补（瘘口切除 + 分层缝合），联合临时造瘘，提高愈合率；
• 重度直肠狭窄：内镜球囊扩张无效者，行外科狭窄段切除 + 结肠直肠吻合术，或永久性造瘘术。

五、全程监测与随访（强推荐，避免急性转慢性、慢性加重）

1. 放疗期间监测（中高危 / 极高危患者每 2-3 天 1 次，低危每周 1 次）

• 症状监测：记录排便次数、性状、便血情况，评分 NRS 疼痛 / 里急后重评分；
• 辅助检查：大便常规 + 潜血、血常规，必要时行直肠指检 / 肠镜（避免频繁肠镜加重黏膜损伤）；
• 剂量监测：实时评估直肠受照剂量，必要时调整放疗计划。

2. 放疗后随访（按损伤类型分层）

急性 RRI

• 放疗结束后 1 个月：每周 1 次症状 + 大便常规评估，直至症状完全缓解；
• 缓解后 3-6 个月：每 1-2 个月复查 1 次，警惕进展为慢性损伤。

慢性 RRI

3. 长期随访（放疗后 5 年）

• 所有盆腔放疗患者，放疗后 5 年内每年行 1 次盆腔 CT + 肠镜检查，监测直肠纤维化、狭窄、瘘管及第二原发癌；
• 合并糖尿病 / 直肠基础疾病者，缩短随访间隔至每 6 个月 1 次。

六、核心推荐速记（临床速用，一键落地）

1. 源头防控：IMRT / 质子放疗精准控量，直肠球囊牵拉减少受照，同步放化疗优化剂量；
2. 分级预防：低危基础护理，中高危加黏膜保护剂 + 益生菌，极高危联合直肠灌洗 + 高压氧；
3. 急慢分治：急性以局部黏膜保护 + 对症为主，3-4 级住院干预；慢性以内镜介入为核心，4 级外科手术；
4. 并发症优先：直肠大出血先内镜 / 介入止血，无效则手术；直肠瘘先造瘘转流，再评估修补；
5. 全程监测：放疗期间密切监测肠道症状，放疗后至少随访 6 个月，警惕急性转慢性；
6. MDT 协作：3-4 级慢性损伤 / 瘘管 / 穿孔，需胃肠外科 + 放疗科 + 消化科 + 影像科多学科联合决策。