肝细胞癌免疫联合治疗多学科中国专家共识（2023 版）核心解读
发布信息：国际肝胆胰协会中国分会、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、CSCO 肝癌专家委员会联合制定，陈孝平院士牵头，2023 年 3 月发表于《中华消化外科杂志》（2023,22 (3):293-315，DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20230310-00103）；核心定位：以 ICIs 为核心，规范不可切除 / 术后复发 / 转化治疗的免疫联合方案、MDT 管理、不良反应与随访，兼顾疗效与安全性，是 2021 版的全面更新，纳入 IMbrave150、HIMALAYA 等重磅研究证据。
一、核心原则与 MDT 框架（强推荐）
1. 核心原则
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以延长总生存（OS）、提高客观缓解率（ORR）、改善生活质量为目标，优先推荐免疫 + 靶向一线联合，次选免疫 + 局部 / 化疗；
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严格分层：按 BCLC 分期、肝功能（Child-Pugh）、ECOG PS、基础肝病（HBV/HCV/ 酒精 / 非酒精）、合并症分层决策；
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全程 MDT：肝胆外科、肿瘤内科、介入科、放疗科、肝病科、病理科、影像科、药学、护理多学科协作，贯穿术前评估、方案制定、不良反应管理、疗效评估与随访全流程。
2. MDT 核心职责
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术前：分期 / 肝功能 / 免疫相关风险（自身免疫病、器官移植、激素依赖）评估，排除禁忌，制定转化 / 一线 / 挽救方案；
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术中 / 围术期：手术 / 介入 / 放疗与免疫的时序、剂量、联合方式；
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术后：不良反应监测、疗效评估、复发监测、挽救治疗；
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特殊人群：HBV/HCV 抗病毒、肝硬化 / 门脉高压、肾功能不全、老年 / 体弱患者的个体化调整。
二、适应证与禁忌证（共识分级）
1. 强推荐适应证
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人群 |
核心场景 |
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不可切除 HCC |
BCLC B/C 期，Child-Pugh A/B，ECOG PS 0-1，无免疫禁忌 |
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转化治疗 |
潜在可切除（大肝癌 / 门脉癌栓 / 多发转移），目标降期后手术 / 消融 |
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术后辅助 / 挽救 |
根治性切除 / 消融后高危复发（微血管侵犯 MVI、大血管侵犯、多发结节、切缘阳性）；局部 / 远处复发 |
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局部治疗联合 |
TACE/HAIC/ 放疗 / 消融后进展，或同步联合提升局部控制 |
2. 绝对禁忌证
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对 ICIs / 靶向药物过敏；
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严重自身免疫性疾病（活动性狼疮、硬皮病、炎症性肠病等）；
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器官移植术后（肝 / 肾移植）；
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Child-Pugh C 级、严重肝性脑病、难治性腹水、严重凝血功能障碍；
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活动性感染（脓毒症、活动性结核、真菌 / 病毒感染未控制）；
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妊娠 / 哺乳期。
3. 相对禁忌证（需 MDT 评估）
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Child-Pugh B7-8 分、ECOG PS 2；
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既往免疫相关不良反应（irAE）≥3 级（除外甲状腺功能减退）；
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长期激素依赖（泼尼松≥10mg/d 等效剂量）；
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严重心肺肾疾病、未控制的高血压 / 糖尿病；
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HBV/HCV 未抗病毒治疗（需先抗病毒）。
三、核心治疗方案（按证据强度排序，强推荐）
1. 一线免疫联合方案（不可切除 / 转化首选）
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方案 |
核心药物 |
适用人群 |
证据等级 |
关键要点 |
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阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗（T+A） |
PD-L1 单抗 + VEGF 单抗 |
BCLC B/C，Child-Pugh A，ECOG 0-1 |
Ⅰa（IMbrave150） |
标准一线；HBV 需恩替卡韦 / 替诺福韦全程抗病毒；高血压 / 蛋白尿 / 出血风险监测 |
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度伐利尤单抗 + 替西木单抗（D+T） |
PD-L1 单抗 + CTLA-4 单抗 |
BCLC B/C，Child-Pugh A/B，ECOG 0-1 |
Ⅰa（HIMALAYA） |
双免疫，耐受性好；适合靶向不耐受 / 肾功能不全 |
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信迪利单抗 + 贝伐珠单抗类似物 |
PD-1 单抗 + VEGF 单抗 |
中国获批，同 T+A |
Ⅰa |
医保可及，性价比高 |
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卡瑞利珠单抗 + 阿帕替尼 |
PD-1 单抗 + VEGFR2 TKI |
BCLC B/C，Child-Pugh A，ECOG 0-1 |
Ⅰb |
适合贝伐珠禁忌（出血 / 穿孔高风险） |
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替雷利珠单抗 + 仑伐替尼 |
PD-1 单抗 + VEGFR TKI |
BCLC B/C，Child-Pugh A，ECOG 0-1 |
Ⅱ |
仑伐替尼剂量调整（8mg→4mg，肾功能不全 / 老年） |
2. 二线及挽救方案（一线进展后）
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免疫单药：帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗（PD-1/PD-L1）；
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免疫 + 靶向换线：如 T+A 进展后，换 D+T 或 PD-1 + 仑伐替尼 / 阿帕替尼；
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免疫 + 局部：TACE/HAIC/ 放疗 / 消融联合免疫（局部释放抗原，增强免疫应答）；
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免疫 + 化疗：FOLFOX/HFOLFOX（HAIC）联合 PD-1 单抗，适合肝内播散 / 门脉癌栓。
3. 围手术期免疫治疗（强推荐）
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新辅助（转化）：潜在可切除患者，T+A/D+T/PD-1+TKI，2-4 周期后评估，ORR 达标（≥30%）行手术；
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辅助：根治性切除后高危复发患者，术后 4-8 周启动，T+A/PD-1 单药 / PD-1+TKI，疗程 1-2 年（MVI / 大血管侵犯优先联合）；
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时序：手术前≥2 周停药，术后≥2 周（引流管拔除、切口愈合、肝功能恢复）重启；避免围术期激素冲击（除非 irAE）。
四、特殊人群与基础肝病管理（共识重点）
1. HBV/HCV 相关 HCC
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mandatory：HBV 患者全程恩替卡韦 / 替诺福韦酯（ETV/TDF/TAF），HBV DNA＜20 IU/mL；HCV 患者先 DAAs 治愈，再启动免疫；
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监测：每 4-8 周查 HBV DNA、肝功能，警惕免疫激活导致的 HBV 再激活（HBsAg 阳性 / 抗 - HBc 阳性均需预防）。
2. 肝功能不全（Child-Pugh B）
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优先：D+T（双免疫，肝毒性低）、PD-1 单药；
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避免：贝伐珠单抗（出血 / 腹水风险）、大剂量 TKI（仑伐替尼 / 阿帕替尼）；
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剂量：TKI 减半（如仑伐替尼 8mg→4mg），密切监测胆红素 / 转氨酶。
3. 老年（≥75 岁）/ECOG PS 2
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优先：免疫单药、D+T（耐受性好）；
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避免：双靶向 + 免疫、高剂量 TKI；
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监测：每周查血常规、肝肾功能，早期识别 irAE。
4. 门脉癌栓 / 肝外转移
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门脉癌栓（PVTT）：T+A/PD-1 + 仑伐替尼 + HAIC/TACE（局部 + 全身联合），优先处理主干癌栓；
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肝外转移（肺 / 骨 / 淋巴结）：免疫 + 靶向全身治疗，骨转移联合放疗 / 骨改良药，脑转移联合全脑放疗 / 立体定向放疗。
五、不良反应（irAE）管理（分级处理，强推荐）
1. 常见 irAE 分级与处理（CTCAE 5.0）
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irAE |
分级 |
处理原则 |
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免疫性肝炎 |
1 级（ALT/AST 3-5×ULN） |
暂停免疫，保肝（甘草酸苷 / 谷胱甘肽），每周复查 |
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2 级（5-20×ULN） |
暂停免疫，泼尼松 0.5-1mg/kg/d，肝功能恢复后逐步减量（≥4 周） |
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3-4 级（＞20×ULN / 肝衰竭） |
永久停药，甲泼尼龙 1-2mg/kg/d，联合霉酚酸酯，ICU 监护 |
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免疫性肠炎 |
1 级（腹泻＜4 次 / 天） |
补液，洛哌丁胺，暂停免疫 |
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2 级（4-6 次 / 天） |
泼尼松 0.5-1mg/kg/d，肠镜评估，避免止泻药掩盖病情 |
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3-4 级（＞6 次 / 天 / 便血 / 穿孔） |
永久停药，甲泼尼龙 1-2mg/kg/d，联合英夫利昔单抗 |
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免疫性肺炎 |
1 级（无症状，影像学异常） |
暂停免疫，密切监测 |
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2 级（轻微症状，血氧正常） |
泼尼松 1-2mg/kg/d，氧疗，胸部 CT 复查 |
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3-4 级（呼吸困难 / 低氧） |
永久停药，甲泼尼龙 2mg/kg/d，联合丙种球蛋白，呼吸支持 |
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内分泌毒性（甲减 / 甲亢 / 垂体炎） |
1-2 级 |
替代治疗（左甲状腺素 / 甲巯咪唑），无需停药 |
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3-4 级（肾上腺危象 / 垂体功能减退） |
激素替代，永久停药（垂体炎） |
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皮肤毒性（皮疹 / 瘙痒） |
1-2 级 |
抗组胺药 + 局部激素，无需停药 |
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3-4 级（剥脱性皮炎 / Stevens-Johnson） |
永久停药，全身激素 + 皮肤科会诊 |
2. 关键管理要点
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早识别：治疗前基线评估（甲状腺功能、自身抗体、肝肾功能），治疗中每 2-4 周复查；
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激素使用：irAE≥2 级启动激素，逐步减量（避免快速停药反跳），≥3 级联合免疫抑制剂（霉酚酸酯 / 英夫利昔单抗）；
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再挑战：irAE 1-2 级恢复后可谨慎重启，≥3 级（除外甲减 / 皮肤 1-2 级）永久停药；
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避免：免疫治疗期间预防性使用激素（除非 irAE），避免与免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）联用。
六、疗效评估与随访（强推荐）
1. 疗效评估标准
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首选：mRECIST（针对 HCC，评估存活肿瘤），次选 RECIST 1.1；
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评估时间：每 6-8 周（2 周期），转化治疗每 4 周评估；
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核心指标：ORR、疾病控制率（DCR）、无进展生存（PFS）、OS、至治疗失败时间（TTF）；
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特殊情况：假性进展（免疫治疗后肿瘤增大，后缩小），需结合临床症状、肿瘤标志物、影像学动态评估，避免过早停药。
2. 随访计划
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时间点 |
随访内容 |
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治疗中 |
每 2-4 周：血常规、肝肾功能、甲状腺功能、肿瘤标志物（AFP/AFP-L3/PIVKA-II）；每 6-8 周：增强 CT/MRI |
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治疗结束 / 缓解后 |
前 2 年：每 3 个月复查；2-5 年：每 6 个月复查；5 年以上：每年复查 |
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复发监测 |
增强 CT/MRI + 肿瘤标志物，高危患者加做 PET-CT |
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再治疗指征 |
疾病进展（PD）、症状加重、肿瘤标志物持续升高，MDT 评估换线 / 局部联合 |
七、核心推荐速记（临床速用）
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一线首选：T+A（标准）、D+T（肝功能差 / 靶向不耐受）、信迪利单抗 + 贝伐珠类似物（医保）、卡瑞利珠单抗 + 阿帕替尼（贝伐禁忌）；
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转化优先：T+A/D+T，2-4 周期评估，ORR 达标后手术；
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基础肝病必做：HBV 全程抗病毒，HCV 先治愈再免疫；
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irAE 分级处理：2 级激素，3-4 级永久停药 + 强效免疫抑制；
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全程 MDT：肝胆外科 + 肿瘤内科 + 介入 + 肝病科 + 影像 + 病理，分层决策；
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随访关键：每 6-8 周 mRECIST 评估，每 2-4 周监测肝功能与 irAE。