2023 专家共识声明：头颈癌患者吞咽困难的管理

作者：中华医学网发布时间：2026-01-27 10:17浏览：次

2023 Expert Consensus Statement：头颈癌患者吞咽困难管理（核心解读）

发布信息：美国耳鼻咽喉头颈外科学会基金会（AAO-HNSF）牵头，Maggie A. Kuhn, MD, MAS 任主席，2023 年 3 月 25 日在线发表于 Otolaryngology–Head and Neck Surgery（4 月正式刊出）；采用 Delphi 法达成48 项共识声明（12 项未达成共识），覆盖风险评估、筛查、评估、预防、干预、全程监测全流程，目标是降低吞咽困难负担、改善营养与生活质量、减少误吸与肺炎风险。

一、核心定义与适用范围

定义：鼻腔 / 鼻窦、鼻咽、口腔、口咽、喉、下咽癌患者，因肿瘤本身、手术、放疗 / 放化疗、神经肌肉损伤导致的吞咽启动延迟、食团转运障碍、喉关闭不全、环咽肌功能异常等，伴 / 不伴误吸、营养不良、体重下降。
目标人群：成人头颈癌患者（含初治、围手术期、放疗期、康复期、复发 / 姑息期）；核心团队：耳鼻喉科、放疗科、肿瘤内科、言语治疗师（SLP）、临床营养师（RDN）、肿瘤科护士、康复科、影像科（MDT）。

二、吞咽困难风险因素（共识要点）

风险类别	核心因素	共识结论
肿瘤相关	口咽 / 下咽 / 喉原发、T3-T4 分期、侵犯舌根 / 会厌 / 环咽肌、颈部淋巴结转移	强共识：上述因素显著升高吞咽困难与误吸风险
治疗相关	根治性放疗（≥60Gy）、同步放化疗、颈部淋巴结清扫、喉 / 下咽部分 / 全切除、术后放疗	强共识：同步放化疗 + 颈部手术是最高危组合；放疗剂量 / 靶区（尤其咽缩肌、喉）直接影响吞咽功能
患者相关	高龄（≥70 岁）、ECOG PS≥2、营养不良（BMI＜18.5 / 体重下降≥5%）、吸烟 / 酗酒、既往卒中 / 神经疾病、干燥综合征	强共识：多重危险因素叠加显著增加吞咽障碍持续时间与严重度

三、筛查与评估（强推荐，分级执行）

1. 筛查（全人群必做，低成本快速分层）

时机：诊断时、治疗前、放疗中（每 2 周）、治疗后 1/3/6/12 个月、复发 / 症状加重时全覆盖筛查。
工具：
- 快速筛查：EAT-10（进食评估工具 - 10）、MASA（吞咽误吸筛查量表）、洼田饮水试验（床旁首选）；
- 阳性阈值：EAT-10≥3 分、MASA 提示误吸风险、洼田≥3 级，立即启动专科评估。
共识：所有头颈癌患者均应接受标准化吞咽筛查，避免仅依赖临床症状（无症状误吸占比高）。

2. 专科评估（筛查阳性 / 高危患者必做）

评估方式	核心内容	适用场景	共识等级
床旁评估（SLP）	口腔运动、喉上抬、咳嗽反射、吞咽后清嗓、食团残留、误吸体征	初筛、床旁快速评估、随访	强共识
视频荧光吞咽检查（VFSS）	动态观察吞咽各期、误吸类型（显性 / 隐性）、残留部位、环咽肌功能	金标准，制定饮食 / 训练方案	强共识
纤维内镜吞咽评估（FEES）	直视咽喉部、吞咽时喉关闭、残留、误吸；可床旁 / 放疗中重复	无法行 VFSS、放疗期动态监测	强共识
营养评估（RDN）	BMI、白蛋白、前白蛋白、体重变化、饮食摄入、营养风险筛查（NRS-2002）	所有吞咽困难患者，同步评估	强共识
肺功能 / 误吸风险评估	肺部 CT、痰培养、肺炎发生率	反复呛咳、发热患者	共识

四、吞咽困难预防（强推荐，全程前置）

1. 治疗前预防（源头干预）

放疗靶区优化：IMRT/VMAT 精准勾画，减少咽缩肌、喉、舌根、环咽肌的受照剂量与体积（Dmean、V50/V60 约束）；避免双侧咽缩肌同步高剂量照射。
手术方案个体化：保留喉功能、舌根、会厌的解剖结构；颈部清扫避免双侧迷走 / 喉返神经损伤；术后早期（24-48h）启动吞咽功能评估与预防性训练。
预防性康复：治疗前由 SLP 完成基线评估，术前 / 放疗前 2 周启动：
- 口腔运动训练（舌肌、唇肌、颊肌训练）；
- 喉上抬训练（Shaker 训练、门德尔松吞咽法）；
- 呼吸 - 吞咽协调训练（深吸气 - 屏气 - 吞咽 - 咳嗽）；
- 口腔保湿（人工唾液、温水漱口，预防放疗相关口干）。

2. 治疗中预防（动态干预）

放疗期间：每 2 周复查 FEES/VFSS，调整饮食与训练方案；同步营养支持（口服营养补充 ONS / 管饲），维持体重下降＜5%。
同步放化疗：避免脱水、电解质紊乱；预防性使用黏膜保护剂，减少口腔 / 咽喉黏膜炎（加重吞咽痛与吞咽障碍）。

五、干预措施（分级管理，强推荐）

1. 饮食干预（基础干预，与吞咽评估匹配）

饮食等级	适用人群	核心要点
经口安全饮食（稠厚 / 糊状）	轻度吞咽困难、隐性误吸低风险	食物增稠（淀粉 / 凝胶剂），避免稀流质；少量多餐，坐位进食，充分咀嚼
管饲饮食（NG/PEG）	中重度吞咽困难、误吸高风险、营养不良	优先 PEG（长期管饲，减少反流与肺炎）；NG 管用于短期（＜4 周）；管饲同时保留经口训练（少量安全食团）
过渡饮食	吞咽功能改善期	逐步从糊状→软食→普食，每 1-2 周评估调整

共识：不建议长期完全禁食，即使管饲，也应每日进行少量经口吞咽训练（无呛咳 / 误吸前提下），维持吞咽反射与肌肉功能。

2. 吞咽康复训练（SLP 主导，个体化）

训练类型	核心方法	适用场景
代偿性训练（快速改善）	头前倾 / 侧倾、下颌内收、声门上吞咽（屏气 - 吞咽 - 咳嗽）、超声门上吞咽	喉关闭不全、咽期延迟、舌根后缩不足
功能性训练（长期恢复）	Shaker 训练（增强喉上抬）、门德尔松吞咽法（延长喉上抬）、舌压抗阻训练、咽缩肌训练	环咽肌功能障碍、喉上抬无力、肌肉萎缩
物理治疗	电刺激（NMES，刺激咽缩肌 / 喉肌）、磁刺激、口腔按摩	神经肌肉损伤、放疗后肌肉纤维化
辅助器具	吞咽辅助器、食团塑形器、吸管（稠厚液体）	口腔运动障碍、食团形成困难

3. 药物与手术干预（二线 / 挽救）

药物：
- 吞咽痛：黏膜保护剂、局部麻醉剂（放疗黏膜炎）、短期低剂量阿片类（避免过量抑制咳嗽反射）；
- 口干：毛果芸香碱、西维美林（放疗后口干，慎用青光眼 / 哮喘患者）；
- 环咽肌痉挛：肉毒杆菌毒素 A 局部注射（VFSS/FEES 引导，短期改善）。
手术：
- 环咽肌切开术 / 扩张术：环咽肌失弛缓 / 纤维化，经保守治疗无效；
- 喉功能重建术：喉部分切除后吞咽功能障碍；
- 气管切开 + 吞咽训练：严重误吸伴反复肺炎，待功能改善后逐步堵管 / 拔管。

4. 营养支持（RDN 主导，同步吞咽干预）

目标：维持体重、纠正低蛋白血症、改善免疫功能；
方案：ONS（高蛋白 / 高热量）→ 管饲（整蛋白型 / 短肽型）→ 肠外营养（严重肠道功能障碍）；
共识：营养支持与吞咽康复同步，避免因吞咽困难导致营养不良，形成 “吞咽差→营养不良→肌肉萎缩→吞咽更差” 的恶性循环。

六、并发症管理（误吸 / 肺炎 / 营养不良，核心防控）

1. 误吸与吸入性肺炎

预防：严格饮食分级、吞咽训练、口腔护理（每日≥2 次，减少口咽部定植菌）、床头抬高 30-45°（管饲 / 进食后）；
处理：FEES/VFSS 确认误吸类型，调整饮食与训练；反复肺炎者，短期抗生素 + 雾化吸入，必要时气管切开 / PEG。

2. 营养不良与体重下降

预警：体重下降≥5%/ 月、白蛋白＜30g/L、前白蛋白＜100mg/L；
干预：立即启动 ONS / 管饲，必要时肠外营养；每周监测体重、营养指标，调整方案。

3. 放疗后吞咽纤维化（迟发性吞咽困难）

特点：放疗后 6-12 个月出现，进行性加重，咽缩肌 / 喉肌纤维化；
干预：长期吞咽训练（≥6 个月）、NMES、环咽肌扩张 / 肉毒素注射，必要时手术；避免过度用嗓与刺激性食物。

七、全程监测与随访（强推荐，动态调整）

时间节点	随访内容	核心目标
治疗前	基线吞咽筛查 + VFSS/FEES + 营养评估	制定预防与干预方案
放疗中（每 2 周）	床旁筛查 + FEES + 营养监测	早期识别吞咽恶化，及时调整
治疗后 1 个月	VFSS/FEES + 营养评估 + 吞咽训练评估	评估恢复情况，制定康复计划
治疗后 3/6/12 个月	吞咽筛查 + 营养评估 + 肺部 CT（必要时）	监测迟发性吞咽困难、误吸、肺炎
复发 / 姑息期	床旁筛查 + FEES + 营养支持	维持生活质量，减少并发症