ESMO 子宫内膜癌诊断、治疗和随访临床指南（2022 版）核心解读
发布信息：欧洲肿瘤内科学会（ESMO）2022 年 6 月发布，发表于Annals of Oncology（2022,33:1089-1110）；核心亮点：整合分子分型（POLEmut/dMMR/NSMP/p53abn）+ 传统临床病理进行危险分层，实现精准诊断、分层治疗与个体化随访，兼顾疗效与生存质量。
一、核心诊断与分子分型（强推荐）
1. 病理诊断核心要求
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必报项目：组织学类型、FIGO 分级、肌层浸润深度、淋巴脉管间隙浸润（LVSI，局灶 / 广泛，广泛定义：≥4 个阳性脉管 / 切片）、宫颈间质浸润、淋巴结状态。
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特殊类型：浆液性癌、癌肉瘤、透明细胞癌等需单独标注，预后更差，治疗更激进。
2. 分子分型（所有患者必做，Ⅳ,A）
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分子亚型 |
TCGA 占比 |
核心特征 |
预后 & 治疗提示 |
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POLEmut（超突变） |
5-15% |
POLE 核酸外切酶区热点突变，突变负荷极高 |
预后极好，可考虑治疗降级；辅助治疗可豁免 |
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dMMR/MSI-H |
25-30% |
MMR 蛋白缺失（MLH1/PMS2/MSH2/MSH6），MSI-H |
免疫治疗敏感；Lynch 综合征筛查 |
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NSMP（p53wt） |
30-40% |
无 POLE 突变、MMR 完整、p53 野生型 |
预后中等，常规辅助治疗 |
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p53abn（p53 突变） |
5-15% |
p53 IHC 异常 / 突变，拷贝数变异高 |
预后差，辅助化疗获益显著；靶向 / 免疫联合优先 |
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检测路径：IHC（p53+MMR）→ POLE 热点测序（必要时 NGS）；条件有限时，低危可暂免 POLE，但必须做 MMR+p53 筛查遗传与高危病例。
3. 术前评估（Ⅳ,B/C）
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基础：妇科查体、经阴道超声、盆腔增强 MRI（评估肌层 / 宫颈浸润，准确率 98%/90%）、血常规 + 肝肾功能。
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进阶：高危 / 晚期加胸腹盆 CT、PET-CT（评估远处转移）；CA125 仅作辅助，不单独诊断 / 随访。
二、分期与危险分层（核心决策依据）
1. 手术分期（FIGO 2009）
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Ⅰ 期：局限于宫体（ⅠA：≤1/2 肌层；ⅠB：>1/2 肌层）
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Ⅱ 期：侵犯宫颈间质
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Ⅲ 期：局部 / 区域扩散（ⅢA：浆膜 / 附件；ⅢB：阴道；ⅢC：盆腔 / 腹主动脉旁淋巴结）
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Ⅳ 期：远处转移（ⅣA：膀胱 / 直肠；ⅣB：腹腔外 / 远处器官）
2. 危险分层（整合分子 + 病理）
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分层 |
核心定义 |
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低危 |
ⅠA G1-G2 内膜样癌（dMMR/NSMP），无 / 局灶 LVSI；ⅠA 非内膜样 + p53abn，无肌层浸润 + 无 / 局灶 LVSI；Ⅱ 期 POLEmut |
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中危 |
ⅠA G3 内膜样癌（dMMR/NSMP），无 / 局灶 LVSI；ⅠB G1-G2 内膜样癌（dMMR/NSMP），无 / 局灶 LVSI；Ⅱ 期 G1 内膜样癌（dMMR/NSMP），无 / 局灶 LVSI |
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高中危 / 高危 |
ⅠB G3、Ⅱ 期 G2-G3、Ⅲ 期、特殊类型（浆液 / 癌肉瘤）、p53abn、广泛 LVSI、淋巴结阳性 |
三、局灶 / 局部区域疾病治疗（核心推荐）
1. 手术治疗（Ⅰ,A/Ⅱ,A）
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标准术式：全子宫 + 双附件切除（Ⅰ 期标准）；微创手术（腹腔镜 / 机器人）优先用于 ⅠA G1-G2，Ⅰ 期 G3 可首选微创（Ⅱ,A）。
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卵巢保留：绝经前 ⅠA G1 内膜样癌，充分沟通后可考虑（Ⅳ,A）。
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淋巴结评估：
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低危：无肌层浸润→ 省略淋巴结评估；有肌层浸润→ 前哨淋巴结活检（SLNB）替代系统清扫（Ⅱ,A）
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高中危 / 高危：SLNB（Ⅰ-Ⅱ 期）或系统淋巴结清扫（Ⅲ 期）；浆液性 / 癌肉瘤需加网膜切除 + 腹膜活检（Ⅳ,B）
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晚期减瘤：Ⅲ-Ⅳ 期可行最大程度减瘤术，改善生存（Ⅳ,B）。
2. 辅助治疗（按分层 + 分子分型）
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分层 |
推荐方案 |
备注 |
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低危 |
无需辅助治疗（Ⅰ,E/Ⅲ,E） |
POLEmut 全期可豁免；p53abnⅠA 无肌层浸润可豁免 |
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中危 |
阴道近距离放疗（VBT）（Ⅰ,A/Ⅱ,B） |
<60 岁可沟通后豁免（Ⅲ,C）；仅降阴道复发 |
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高中危 / 高危（pN0） |
VBT± 盆腔放疗 + 化疗（Ⅰ,A） |
p53abn 优先加化疗；dMMR 可考虑免疫辅助（临床试验） |
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高中危 / 高危（pN+） |
盆腔 + 腹主动脉旁放疗 + 全身化疗（Ⅰ,A） |
浆液性 / 癌肉瘤按卵巢癌方案化疗 |
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特殊类型（浆液 / 癌肉瘤） |
化疗 ± 放疗（Ⅳ,B） |
参照卵巢上皮癌方案 |
3. 保留生育功能（严格筛选）
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适应证：<40 岁、强烈生育意愿、ⅠA G1 内膜样癌、无肌层浸润、dMMR/NSMP/POLEmut、无 LVSI、依从性好。
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方案：大剂量孕激素（甲地孕酮 / 甲羟孕酮）± 宫腔镜病灶切除；每 3 个月宫腔镜 + 病理评估，完全缓解后尽快生育，产后补全子宫 + 双附件切除。
四、复发 / 转移性疾病治疗（核心突破：免疫 + 靶向）
1. 一线治疗（按分子分型）
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分子分型 |
推荐方案 |
证据等级 |
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dMMR/MSI-H |
帕博利珠单抗 / 纳武利尤单抗单药 |
Ⅰ,A |
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p53abn/NSMP（MSS） |
化疗 ± 贝伐珠单抗（紫杉醇 + 卡铂 ± 贝伐） |
Ⅰ,A |
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HER2 阳性（浆液性 / 癌肉瘤） |
曲妥珠单抗 + 化疗 |
Ⅱ,B |
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POLEmut |
化疗 ± 免疫（临床试验优先） |
Ⅲ,C |
2. 二线及后线治疗
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dMMR/MSI-H：免疫单药（帕博利珠单抗 / 纳武利尤单抗）或免疫联合（如伊匹木单抗 + 纳武利尤单抗）
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MSS：化疗（多西他赛、脂质体阿霉素、拓扑替康）± 贝伐珠单抗；NTRK 融合→ 拉罗替尼 / 恩曲替尼；MSI-H→ 免疫再挑战
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寡转移（1-5 个病灶）：局部治疗（SBRT / 手术）+ 全身治疗，延长无进展生存
3. 局部复发治疗
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未放疗：根治性放化疗（同步放化疗 + 近距离放疗）
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已放疗：手术切除（可切除）± 术中放疗；不可切除→ 化疗 ± 免疫 / 靶向
五、随访与长期生存管理（个体化分层）
1. 随访方案（按风险分层）
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风险分层 |
随访频率 |
核心检查 |
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低危 |
前 2 年每 6 个月 1 次，3-5 年每年 1 次 |
妇科查体 + 症状评估；不常规 CT/CA125 |
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高危 |
前 3 年每 3 个月 1 次，4-5 年每 6 个月 1 次 |
妇科查体 + 症状评估；每 6 个月胸腹盆 CT（前 3 年），按需 PET-CT；CA125 仅辅助 |
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关键提示：80% 复发在 3 年内，且多有症状；无症状常规影像学检出率低，不推荐低危常规 CT；阴道细胞学无价值。
2. 长期管理
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遗传筛查：dMMR 患者行 Lynch 综合征家系筛查（MLH1/MSH2/MSH6/PMS2 胚系检测）
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合并症管理：肥胖、糖尿病、高血压、心血管疾病干预；体重管理 + 规律运动
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激素替代：围绝经期症状可在充分沟通后使用（避免雌激素单药，可用雌孕激素联合）
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第二原发癌：Lynch 综合征患者定期筛查结直肠癌、胃癌、卵巢癌等
六、核心推荐速记（临床速用）
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分子必做：所有患者行 MMR+p53 IHC+POLE 测序，分 4 型指导全流程决策
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手术优先：微创首选 ⅠA G1-G2，SLNB 替代系统清扫（低 - 中危），高危行全面分期
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分层辅助：低危豁免，中危 VBT，高危放化疗 + 化疗，p53abn 强化化疗
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免疫破局：dMMR/MSI-H 一线免疫单药，MSS 化疗 ± 贝伐，寡转移局部 + 全身
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随访精简：低危仅查体，高危前 3 年高频 + CT，不常规 CA125 / 细胞学