胆管癌光动力治疗（PDT）临床应用技术规范专家共识（2023 版）核心解读
发布信息：中华医学会外科学分会外科手术学组、胆道外科学组 + 中国医师协会胆道外科医师委员会联合制定，2023 年 4 月发表于《中华外科杂志》（Vol.61, No.4:265-276），吕毅、陈规划、全志伟为通信作者；核心定位：不可切除 / 术后残留 / 复发胆管癌的微创姑息 / 辅助治疗，规范适应证、操作、并发症与随访，解决临床应用不统一问题。
一、核心定义与适用原则
1. 核心机制
光敏剂（如 5-ALA、Photofrin、海姆泊芬）经静脉 / 局部给药后富集于肿瘤组织，特定波长激光照射产生活性氧，选择性杀伤肿瘤细胞、破坏肿瘤血管，同时保留正常胆管组织；微创、可重复、可联合支架 / 化疗 / 放疗，不影响后续治疗。
2. 核心适用原则
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首选：不可手术切除的肝外胆管癌（含肝门部胆管癌 Bismuth Ⅲ/Ⅳ 型、远端胆管癌），以解除梗阻、改善黄疸、延长生存、提升生活质量为目标；
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辅助：术后切缘阳性 / 局部复发，作为局部挽救治疗；
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禁忌：严重肝功能衰竭（Child-Pugh C 级）、凝血功能障碍（无法纠正）、胆道完全闭塞且无法建立通路、光敏剂过敏、严重心肺疾病无法耐受内镜 / 介入操作。
二、适应证与禁忌证（共识分级）
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类别 |
核心要点 |
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强推荐适应证 |
1. 不可切除肝外胆管癌伴梗阻性黄疸（Child-Pugh A/B 级）；2. 术后切缘阳性 / 局部复发胆管癌；3. 胆管癌支架置入后再狭窄 / 肿瘤向腔内生长 |
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相对适应证 |
1. 肝内胆管癌伴胆道梗阻（需精准定位）；2. 高龄 / 合并症多无法耐受手术 / 放化疗；3. 姑息治疗中控制局部进展、缓解疼痛 |
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绝对禁忌证 |
1. 光敏剂过敏；2. 严重肝功能衰竭（Child-Pugh C 级）、肝性脑病；3. 无法纠正的凝血功能障碍（INR＞1.5、血小板＜50×10⁹/L）；4. 胆道完全闭塞且无法建立内镜 / 经皮通路；5. 严重心肺功能不全、无法耐受麻醉 / 操作 |
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相对禁忌 |
1. 胆道感染未控制（需先引流抗感染）；2. 大量腹水（影响操作与疗效）；3. 妊娠 / 哺乳期；4. 近期（＜4 周）接受过放疗 / 化疗（骨髓抑制未恢复） |
三、术前评估与准备（必做，强推荐）
1. 术前评估（核心）
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影像学：增强 CT/MRI+MRCP/ERCP，明确肿瘤位置、范围、血管侵犯、胆道梗阻程度、有无转移；
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实验室：肝功能（Child-Pugh 分级）、凝血功能、血常规、肿瘤标志物（CA19-9、CEA）、胆红素；
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胆道通路：优先 ERCP 建立通路，无法内镜者行 PTCD；必须先充分胆道引流（胆红素下降≥50% 或降至正常），再行 PDT；
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患者宣教：光敏剂避光要求（48-72h，避免直射光）、术后并发症观察、随访计划。
2. 术前准备
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光敏剂选择：海姆泊芬（中国获批，推荐） 2.5-5.0 mg/kg 静脉滴注（30-60min），给药后 4-6h 光照；Photofrin 2 mg/kg 给药后 48h 光照（需严格避光 72h）；5-ALA 局部给药（内镜下喷洒，适合腔内表浅肿瘤）；
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设备：胆道镜 / 十二指肠镜 + 激光治疗仪（630nm/635nm 半导体激光，光纤直径 400-600μm，弥散型光纤）；
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麻醉：静脉麻醉 / 气管插管麻醉（根据操作难度与患者情况）；
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预处理：胆道感染患者术前 3-5d 抗感染，凝血异常者补充维生素 K / 血小板，大量腹水者术前适量放腹水。
四、标准化操作流程（强推荐，分内镜 / 经皮两种路径）
1. 内镜下 PDT（ERCP 路径，首选）
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通路建立：ERCP 下乳头切开 / 扩张，置入导丝越过梗阻段，建立胆道通道；
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肿瘤定位：胆道镜直视下标记肿瘤范围，测量长度 / 直径，必要时活检确认；
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光照参数（核心）
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波长：630-635nm（海姆泊芬 / Photofrin）；
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功率密度：50-100 mW/cm²（避免功率过高导致胆管穿孔）；
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能量密度：100-200 J/cm²（表浅肿瘤 100 J/cm²，浸润性肿瘤 150-200 J/cm²）；
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照射方式：弥散光纤沿肿瘤长轴匀速移动，分段照射（每段 1-2cm），确保全肿瘤覆盖；
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照射时间：根据能量密度与功率计算（如 100 J/cm²、50 mW/cm²，照射 2000s/33min）；
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术后处理：置入胆道支架（金属支架优先，适合长期梗阻），充分引流胆汁，监测生命体征。
2. 经皮 PDT（PTCD 路径，内镜无法完成时）
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PTCD 置管：超声 / 透视引导下经皮肝穿刺胆道，置入引流管，充分引流黄疸；
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肿瘤定位：经引流管造影 / 胆道镜定位肿瘤，标记范围；
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光照参数：同内镜路径，光纤经 PTCD 管置入，分段照射；
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术后处理：保留 PTCD 管 / 更换为内外引流管，必要时联合支架置入。
3. 关键操作要点
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精准照射：避免正常胆管壁过度照射（减少狭窄 / 穿孔风险）；
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分次治疗：肿瘤长度＞3cm 或浸润深度＞5mm，建议分次 PDT（间隔 4-6 周）；
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联合支架：PDT 后常规置入支架，预防术后胆道水肿 / 再狭窄；
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避光管理：光敏剂给药后至光照结束后 48-72h，患者需在暗室（≤50 lux），避免阳光 / 强光直射，外出穿长袖、戴墨镜、遮阳帽。
五、并发症预防与处理（核心，分级管理）
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并发症 |
发生率 |
预防要点 |
处理原则 |
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胆道感染 / 胆管炎 |
10%-20% |
术前充分引流 + 抗感染，术中无菌操作，术后通畅引流 |
禁食、静脉广谱抗生素（覆盖革兰氏阴性菌 + 厌氧菌），必要时急诊引流 |
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胆道穿孔 / 胆漏 |
＜5% |
控制功率密度（≤100 mW/cm²），避免单点长时间照射，精准定位 |
小穿孔：保守治疗（禁食、抑酸、抗感染、引流）；大穿孔：急诊手术修补 / 引流 |
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胆道狭窄 / 再梗阻 |
15%-30% |
分次 PDT，避免过度照射，术后支架置入，定期复查 |
球囊扩张 + 再次 PDT，更换支架，必要时 PTCD 外引流 |
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光敏反应（皮肤 / 眼部） |
5%-15% |
严格避光（48-72h），避免光敏药物叠加（如喹诺酮、磺胺） |
轻度：冷敷 + 抗组胺药；重度：糖皮质激素 + 避光，眼部损伤请眼科会诊 |
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肝功能损伤 |
＜10% |
术前 Child-Pugh A/B 级，避免大剂量光敏剂，术后保肝 |
保肝治疗（还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱），密切监测胆红素 / 转氨酶 |
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出血 |
＜3% |
术前纠正凝血，避免穿刺 / 照射血管丰富区域 |
止血药物，必要时介入栓塞 / 手术止血 |
六、疗效评价与随访（共识推荐）
1. 疗效评价指标（术后 4-6 周首次评估）
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梗阻缓解：胆红素下降≥50%、黄疸消退、瘙痒缓解；
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局部控制：影像学（CT/MRCP/ERCP）示肿瘤缩小 / 稳定，支架通畅；
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生存获益：不可切除患者中位生存期较单纯支架延长 3-6 个月；
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生活质量：EORTC QLQ-C30 评分改善，疼痛 / 乏力缓解。
2. 随访计划（强推荐）
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时间点 |
随访内容 |
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术后 1-2 周 |
血常规、肝功能、胆红素，观察并发症，调整引流 / 支架 |
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术后 4-6 周 |
增强 CT/MRCP+ERCP/PTCD 造影，评估疗效，决定是否再次 PDT |
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术后 3-6 个月 |
每 3 个月复查 CT/MRCP、肿瘤标志物、肝功能，评估肿瘤进展 |
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术后 6 个月以上 |
每 3-6 个月复查，直至疾病进展或死亡 |
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再次治疗指征 |
胆红素回升、支架再狭窄、肿瘤局部进展，间隔 4-6 周可行分次 PDT |
七、联合治疗与特殊人群管理
1. 联合治疗（强推荐）
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PDT + 支架：基础联合，解除梗阻 + 局部控制，延长支架通畅时间；
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PDT + 化疗：吉西他滨 + 顺铂 / 替吉奥，适合全身状况好的患者，PDT 后 2-4 周启动（肝功能恢复后）；
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PDT + 放疗：立体定向放疗（SBRT），适合局部进展快的患者，PDT 后 4-6 周进行；
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PDT + 靶向 / 免疫：FGFR 抑制剂、IDH1 抑制剂、PD-1/PD-L1 抑制剂，适合基因检测阳性患者，PDT 后全身治疗同步 / 序贯。
2. 特殊人群管理
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高龄（≥75 岁）/ 合并症多：优先内镜下 PDT，简化操作，减少光敏剂剂量，加强避光与并发症监测；
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肝门部胆管癌（Bismuth Ⅲ/Ⅳ 型）：分次 PDT，优先处理主梗阻胆管，联合多支架置入；
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术后残留 / 复发：PDT 作为挽救治疗，联合化疗 / 放疗，密切监测切缘复发；
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胆道感染未控制：先引流 + 抗感染，待体温正常、白细胞正常后再行 PDT。
八、核心推荐速记（临床速用）
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适应证优先：不可切除肝外胆管癌梗阻、术后残留 / 复发、支架再狭窄；
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术前必做：充分胆道引流（胆红素下降≥50%）、Child-Pugh A/B 级、光敏剂过敏筛查；
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操作核心：630-635nm 激光，50-100 mW/cm²、100-200 J/cm²，弥散光纤分段照射，术后支架置入；
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并发症防控：避光 48-72h，术前抗感染，控制功率密度防穿孔，通畅引流防胆管炎；
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随访关键：术后 4-6 周首次评估，每 3 个月复查，分次 PDT 间隔 4-6 周；
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联合增效：PDT + 支架为基础，联合化疗 / 放疗 / 靶向 / 免疫提升疗效。