头颈部肿瘤放射治疗相关急性黏膜炎的预防与治疗指南（2023 年更新版）核心解读

一、核心定义与分级（CTCAE 5.0，临床核心）

1. 定义

2. 分级标准（CTCAE 5.0，诊疗核心）

二、风险评估与基线管理（强推荐，放疗前必做）

1. 高危因素筛查（放疗前 1–2 周完成）
   • 治疗相关：同步放化疗（铂类 / 紫杉类）、IMRT/VMAT 靶区覆盖咽缩肌 / 舌根 / 喉、放疗剂量≥60Gy、分割方式（常规分割 vs 大分割）；
   • 患者相关：糖尿病（血糖控制不佳）、营养不良（BMI＜18.5 / 体重下降≥5%）、吸烟 / 酗酒、口腔卫生差、既往口腔疾病、免疫功能低下（化疗 / 靶向 / 免疫治疗）。
    
2. 口腔预处理（强推荐，放疗前 2 周完成）
   • 全面口腔检查：洁治、龋齿充填、拔除无法保留的残根 / 松动牙（放疗前≥2 周，避免拔牙后感染）；
   • 义齿调整：去除尖锐边缘，避免黏膜压迫；
   • 口腔卫生宣教：软毛牙刷 + 无刺激牙膏，巴氏刷牙法，每日 2 次；禁用含酒精漱口水；牙线 / 牙缝刷清洁牙缝。
    
3. 基线评估：营养筛查（NRS-2002）、疼痛评分（NRS/VAS）、口腔黏膜评分、血糖、肝肾功能、免疫功能。

三、预防策略（分级预防，强推荐，全程前置）

1. 放疗技术优化（源头预防，最高级别推荐）

• IMRT/VMAT 精准勾画靶区，约束咽缩肌、舌根、喉、腮腺的受照剂量与体积（Dmean、V50/V60），避免双侧咽缩肌同步高剂量照射；
• 同步放化疗患者，优化化疗方案与剂量，降低黏膜毒性叠加风险。

2. 口腔护理与保湿（基础预防，强推荐）

3. 药物预防（循证推荐，按风险分层）

4. 生活方式与营养预防（强推荐）

• 戒烟限酒（绝对禁忌），避免辛辣 / 酸 / 烫 / 硬 / 粗糙食物；
• 高蛋白、高热量、维生素丰富饮食，少量多餐；
• 控制血糖（糖尿病患者空腹≤7.0mmol/L，餐后 2h≤10.0mmol/L）。

四、分级治疗（按 CTCAE 分级，精准干预，强推荐）

1. Ⅰ 度黏膜炎（红斑，无溃疡）

• 强化口腔护理 + 保湿；
• 继续预防用药（苄达明 / GM-CSF/rhEGF）；
• 无需镇痛，密切监测（每日自查，每周医师评估）。

2. Ⅱ 度黏膜炎（片状溃疡，疼痛明显）

• 镇痛：局部镇痛（2% 利多卡因凝胶 / 漱口水，餐前 15min 使用）；必要时口服非甾体抗炎药（布洛芬 / 对乙酰氨基酚，避免胃黏膜损伤）；
• 黏膜修复：GM-CSF/rhEGF 漱口水 / 喷涂，4–6 次 /d；
• 口腔护理：碳酸氢钠溶液含漱，预防真菌感染；
• 营养：软食 + 口服营养补充（ONS），维持体重下降＜5%。

3. Ⅲ 度黏膜炎（融合溃疡，剧烈疼痛，流质饮食）

• 镇痛：阶梯用药（局部利多卡因 + 口服阿片类药物，如羟考酮 / 吗啡，按 NRS 评分调整剂量）；联合加巴喷丁 / 普瑞巴林缓解神经病理性疼痛；
• 黏膜修复：GM-CSF/rhEGF 强化使用（6 次 /d）；必要时局部使用黏膜保护剂（硫糖铝混悬液）；
• 感染防控：常规筛查念珠菌（涂片 / 培养），预防性使用氟康唑（50–100mg/d）；细菌感染按药敏选用抗生素；
• 营养支持：ONS + 管饲（NG 管，短期），必要时肠外营养；
• 放疗调整：评估是否需暂停放疗（疼痛无法控制、营养严重不足、感染）。

4. Ⅳ 度黏膜炎（溃疡坏死 / 出血 / 穿孔，无法经口进食）

• 紧急处理：暂停放疗；气道保护（必要时气管切开）；
• 镇痛：静脉阿片类药物 + 镇静，联合神经病理性疼痛药物；
• 抗感染：广谱抗生素 + 抗真菌药物，根据血培养 / 分泌物培养调整；
• 营养支持：PEG 管饲（长期）+ 肠外营养，纠正低蛋白血症与电解质紊乱；
• 黏膜修复：GM-CSF/rhEGF 全身 + 局部联合使用；
• 并发症处理：出血（局部压迫 + 止血药物）、穿孔（外科会诊）。

五、感染防控（关键环节，强推荐）

1. 真菌感染（念珠菌为主）
   • 筛查：每日口腔自查，发现白斑 / 伪膜立即涂片 / 培养；
   • 预防：碳酸氢钠含漱，GM-CSF/rhEGF 使用；
   • 治疗：氟康唑 100–200mg/d，口服 / 静脉，疗程 7–14d；耐药者选用伏立康唑 / 伊曲康唑。
    
2. 细菌感染
   • 筛查：发热（≥38.5℃）、脓性分泌物、血常规 / CRP 升高；
   • 治疗：经验性选用头孢类 + 硝基咪唑类，根据药敏调整；避免滥用抗生素。
    
3. 病毒感染（疱疹病毒为主）
   • 预防：放疗前筛查 HSV/VZV，高危患者预防性使用阿昔洛韦 / 伐昔洛韦；
   • 治疗：阿昔洛韦 / 伐昔洛韦，足量足疗程。
    

六、营养支持（核心保障，强推荐）

1. 目标：维持体重、纠正低蛋白血症、促进黏膜修复，避免 “黏膜炎→营养不良→黏膜修复延迟” 恶性循环；
2. 分级方案
   • Ⅰ–Ⅱ 度：软食 + ONS（高蛋白 / 高热量，1.2–1.5g/kg/d 蛋白质）；
   • Ⅲ 度：流质饮食 + ONS+NG 管饲；
   • Ⅳ 度：PEG 管饲 + 肠外营养（整蛋白型 / 短肽型制剂，必要时添加谷氨酰胺）；
    
3. 监测：每周体重、白蛋白、前白蛋白、NRS-2002 评分，动态调整方案。

七、特殊人群与联合治疗相关黏膜炎管理（2023 更新重点）

1. 同步放化疗 + 靶向 / 免疫治疗
   • 风险升高：免疫检查点抑制剂（ICI）可加重黏膜炎症，增加感染风险；
   • 管理：强化口腔护理 + GM-CSF/rhEGF 预防；密切监测 irAE 相关黏膜损伤，按 CTCAE 分级处理，必要时暂停 ICI + 激素干预。
    
2. 老年 / 衰弱患者
   • 强化营养支持 + 镇痛，避免过度治疗；个体化放疗剂量与分割方式；
   • 增加随访频率（每 1–2 周评估），早期干预。
    
3. 糖尿病患者
   • 严格控制血糖，避免高血糖延缓黏膜修复；
   • 预防性抗真菌，降低感染风险。
    

八、全程监测与随访（强推荐，动态调整）

九、核心推荐速记（临床速用）

1. 源头预防：放疗靶区优化 + 放疗前口腔预处理 + 戒烟限酒 + 血糖控制；
2. 分级干预：Ⅰ 度护理 + 预防用药；Ⅱ 度局部镇痛 + 黏膜修复；Ⅲ 度阶梯镇痛 + 管饲 + 抗感染；Ⅳ 度暂停放疗 + 静脉镇痛 + 肠外营养 + 外科支持；
3. 核心药物：苄达明（预防）、GM-CSF/rhEGF（修复）、利多卡因（局部镇痛）、阿片类（重度疼痛）、氟康唑（抗真菌）；
4. 营养优先：全程高蛋白高热量，按需 ONS / 管饲 / 肠外营养；
5. 全程监测：每日自查 + 每周医师评估，动态调整方案；
6. 感染严控：早筛查、早干预，避免滥用抗生素。