放射性皮炎的预防与治疗临床实践指南（核心整合解读）

一、核心定义与分级标准（临床通用，CTCAE 5.0）

1. 核心定义

2. 分级标准（皮肤型，临床诊疗核心）

3. 黏膜型放射性皮炎（头颈部 / 盆腔专属，附简易分级）

二、风险评估与分层（放疗前必做，精准制定预防方案）

1. 高危因素筛查（放疗前 1-2 周完成，分层核心）

2. 风险分层

• 低危：放疗剂量＜50Gy、常规分割、无同步治疗，无患者相关高危因素；
• 中危：放疗剂量 50-60Gy、常规分割，伴 1 项低危患者因素，或无同步治疗的皮肤褶皱部位放疗；
• 高危：放疗剂量≥60Gy、大分割，伴 1 项患者高危因素，或单药同步化疗；
• 极高危：同步放化疗 + 放疗剂量≥60Gy，伴≥2 项患者高危因素，或免疫 / 靶向联合放疗 + 皮肤褶皱部位。

三、全程预防策略（核心原则：前置预防、分层实施、全程干预，强推荐）

核心预防原则

1. 基础预防（所有患者必做，贯穿放疗全程）

皮肤护理

• 照射野皮肤避免摩擦 / 受压 / 暴晒，穿宽松、柔软、纯棉衣物，避免紧身衣 / 化纤衣物；
• 用温水轻柔冲洗照射野皮肤，软毛巾轻蘸干（禁止揉搓、搔抓），无需使用肥皂 / 沐浴露 / 酒精 / 碘伏等刺激性物品；
• 照射野皮肤禁止涂抹任何非医嘱护肤品 / 药膏（包括芦荟胶、凡士林、化妆品），禁止热敷 / 冷敷 / 贴胶布。

黏膜护理（头颈部 / 盆腔）

• 头颈部：生理盐水 / 碳酸氢钠溶液含漱（每日 4-6 次），人工唾液保湿（口干者），避免辛辣 / 烫 / 硬食物；
• 盆腔 / 会阴部：便后温水清洗，软纸蘸干，保持局部干燥，避免久坐，穿透气棉质内裤。

全身基础干预

• 营养支持：高蛋白、高热量、维生素（A/C/E/ 锌）丰富饮食，营养不良者启动口服营养补充（ONS），纠正低蛋白血症；
• 基础病控制：糖尿病患者空腹血糖控制＜7.0mmol/L，高血压＜130/80mmHg；
• 戒烟限酒：放疗全程严格戒烟酒，减少血管损伤与炎症加重；
• 瘙痒 / 疼痛提前干预：避免搔抓，出现轻微不适及时告知医护，避免自行处理。

2. 药物 / 器械预防（中高危 / 极高危患者，按分层选择）

外用药物预防（一线，无全身毒性，强推荐）

物理 / 系统预防（极高危患者，循证推荐）

• 光生物调节治疗（PBMT，低强度激光）：乳腺癌放疗首选，放疗期间每周 3-5 次，照射野内低能量激光照射，可显著降低湿性脱皮发生率（MASCC 2023 强推荐）；
• 氨磷汀：放疗前 30 分钟静脉输注，适用于极高危患者（头颈部 / 乳腺大剂量放疗 + 同步化疗），需权衡获益与低血压 / 恶心不良反应；
• 全身营养补充：锌剂（15-30mg/d）、维生素 A/C/E，放疗全程口服，辅助皮肤黏膜修复。

3. 特殊部位针对性预防

• 乳腺放疗：使用硅胶膜 / 聚氨酯膜贴敷，避免乳房下垂摩擦，放疗后取健侧卧位，减少照射野受压；
• 会阴部 / 盆腔放疗：保持局部干燥，使用透气敷料，避免久坐，排便后及时清洗，必要时使用造口袋保护肛周；
• 头颈部放疗：避免张口过大，使用口腔保湿剂，减少口腔黏膜损伤，照射野皮肤避免头发摩擦（短发为宜）。

四、分级治疗方案（按 CTCAE 分级，精准干预，强推荐）

核心治疗原则

1. 皮肤型放射性皮炎分级治疗

1 级（干性脱皮 / 淡红斑）

• 基础护理：继续执行基础预防措施，避免搔抓；
• 局部干预：医用级橄榄油 / 无香精保湿霜薄涂（每日 2-3 次），瘙痒明显者外用炉甘石洗剂（摇匀后涂抹，每日 2 次），或弱效糖皮质激素乳膏（地奈德乳膏，短期使用）。

2 级（湿性脱皮 / 明显红斑水肿）

• 创面护理：湿性愈合为核心，用生理盐水清洁创面后，外用水胶体敷料 / 泡沫敷料（吸收渗出，促进上皮修复），每 2-3 天更换 1 次；皮肤褶皱部位用纱布隔开，避免融合渗出；
• 镇痛止痒：瘙痒明显者口服抗组胺药（氯雷他定 / 西替利嗪，每日 1 次）；疼痛者外用利多卡因凝胶（2%），或口服对乙酰氨基酚 / 布洛芬（无禁忌时）；
• 炎症控制：无感染时，可短期外用中效糖皮质激素乳膏（糠酸莫米松），避免长期使用；
• 感染预防：创面涂抹莫匹罗星软膏（每日 2 次），无需全身抗生素。

3 级（融合性湿性脱皮 / 浅表溃疡）

• 立即评估放疗：若疼痛 / 渗出无法控制，暂停放疗，待创面好转后重启；
• 创面护理：生理盐水 / 碘伏（温和）清洁创面，清除渗出 / 结痂，外用银离子敷料 / 藻酸盐敷料（吸收大量渗出，抗感染），每日 1 次更换；深溃疡者加用重组人表皮生长因子（rhEGF）凝胶（促进创面愈合）；
• 镇痛：口服阿片类药物（羟考酮 / 曲马多）联合加巴喷丁（缓解神经病理性疼痛），疼痛剧烈者可局部使用芬太尼透皮贴；
• 抗感染：若创面出现脓性渗出 / 红肿 / 发热，加用全身广谱抗生素（根据分泌物培养 + 药敏调整）；
• 全身支持：启动口服 / 肠内营养支持，纠正低蛋白血症（白蛋白＜30g/L 时输注白蛋白）。

4 级（坏死 / 深溃疡 / 出血）

• 紧急处理：立即永久暂停放疗，转入烧伤科 / 创面科多学科协作；
• 创面处理：外科清创（清除坏死组织），止血（局部压迫 / 凝血酶外用），术后用负压引流（VSD） 促进创面愈合，必要时行皮肤移植；
• 全身治疗：静脉用强效抗生素（覆盖革兰氏阳性 / 阴性 + 厌氧菌），静脉输注白蛋白 / 免疫球蛋白，强效镇痛（静脉阿片类药物 + 镇静）；
• 并发症管理：出现坏死性筋膜炎 / 败血症时，转入 ICU 监护，对症抗休克 / 器官支持。

2. 黏膜型放射性皮炎分级治疗（头颈部 / 盆腔）

五、慢性放射性皮炎的管理（急性损伤延伸，长期干预）

1. 核心表现

2. 干预措施

• 基础护理：避免照射野皮肤摩擦 / 外伤，防止溃疡形成，外用医用保湿霜缓解干燥；
• 纤维化干预：早期使用积雪苷霜软膏+ 局部按摩，必要时行激光治疗（改善毛细血管扩张 / 纤维化）；
• 慢性溃疡：按 3 级急性皮炎创面护理，联合 rhEGF 凝胶 + 负压引流，避免长期使用抗生素；
• 手术治疗：严重纤维化 / 瘘管 / 顽固性溃疡，行外科松解 / 皮瓣移植。

六、特殊人群与联合治疗相关放射性皮炎管理

1. 免疫 / 靶向联合放疗患者

• 损伤特点：毒性叠加，皮炎发生率高、程度重，易合并免疫相关皮肤毒性（irAE）；
• 预防：放疗前启动硅胶膜 + 糖皮质激素乳膏预防，每周监测皮肤；
• 治疗：合并 irAE 时，按 CTCAE 分级加用全身糖皮质激素（2 级：泼尼松 0.5mg/kg/d，3-4 级：甲泼尼龙 1-2mg/kg/d），必要时暂停免疫 / 靶向药物。

2. 糖尿病 / 免疫低下患者

• 预防：强化基础病控制（血糖＜7.0mmol/L），启动多模式预防（硅胶膜 + PBMT + 营养支持）；
• 治疗：创面愈合能力差，尽早使用湿性敷料 + rhEGF 凝胶，预防性使用全身抗生素，避免创面感染扩散。

3. 老年 / 衰弱患者

• 个体化干预：简化护理方案，优先选择温和、易操作的敷料 / 药物；
• 镇痛营养：早期启动镇痛，避免疼痛导致进食困难，予易消化的高蛋白饮食，必要时鼻饲营养。

4. 儿童患者

• 预防：优先使用低毒预防药物（医用橄榄油 + 硅胶膜），避免糖皮质激素长期使用；
• 治疗：创面护理轻柔，镇痛选用适合儿童的药物（对乙酰氨基酚 / 布洛芬），避免阿片类药物过量。

七、全程监测与随访（强推荐，避免漏诊 / 复发）

1. 放疗中监测

• 低危患者：每周 1 次皮肤 / 黏膜评估；
• 中高危 / 极高危患者：每 2-3 天 1 次评估，记录分级、疼痛评分、渗出情况，及时调整预防 / 治疗方案。

2. 放疗后随访

• 急性损伤期（放疗结束后 1-4 周）：每周 1 次评估，直至创面完全愈合 / 皮炎消退；
• 慢性损伤期（放疗结束后 3 个月 - 数年）：每 3-6 个月 1 次评估照射野皮肤，尤其高危患者（同步放化疗 / 剂量≥60Gy），终身监测慢性溃疡 / 纤维化风险。

3. 监测指标

八、核心推荐速记（临床速用，一键落地）

1. 预防前置：放疗前 3 天启动预防，低危基础护理，中高危加器械 / 药物，极高危多模式联合；
2. 分级治疗：1 级保湿舒缓，2 级湿性愈合 + 局部镇痛，3 级暂停放疗 + 创面抗感染 + 强效镇痛，4 级急诊多学科干预；
3. 核心原则：皮肤型以湿性愈合为核心，黏膜型以保湿修复为核心，全程避免刺激性物品；
4. 高危管控：同步放化疗 / 免疫联合放疗者，每周高频监测，尽早干预；
5. 营养支持：全程高蛋白 + 锌 / 维生素补充，低蛋白血症及时纠正，是修复关键；
6. 长期随访：高危患者终身监测慢性放射性皮炎，避免外伤 / 摩擦。