2023 更新 —2019 NICE 指南：肺癌的诊断和管理（NG122，原 CG122）核心解读

一、核心更新要点（2023 年，区别于 2019 原版）

1. 晚期 NSCLC 全身治疗路径新增 / 更新（2023-03/07）

2. 其他关键更新（2023）

• 强化快速转诊路径：疑似肺癌患者 2 周内进入快速肺癌门诊（fast-track lung clinics），缩短诊断至治疗间隔NICE。
• 优化分子检测：晚期 NSCLC 必检 panel（EGFR/ALK/ROS1/BRAF V600E/RET/METex14/KRAS G12C/NTRK），优先组织检测，组织不足用液体活检补充；检测周期≤14 天。
• 免疫治疗（PD-L1）：PD-L1≥50%（鳞 / 非鳞）一线优先单药免疫（pembrolizumab/atezolizumab）；1-49% 非鳞优先免疫 + 化疗，鳞癌优先免疫单药或免疫 + 化疗。
• 姑息与支持：强化营养、疼痛、呼吸困难管理，肺癌专科护士（CNS）全程介入，提升患者生活质量NICE。

二、诊断与分期（核心流程，强推荐）

1. 疑似肺癌转诊指征（2 周快速通道）

• 年龄≥40 岁，伴咯血、持续性咳嗽、不明原因体重下降、胸痛、呼吸困难、反复肺炎；
• 影像学（胸片 / CT）提示肺结节 / 肿块 / 纵隔淋巴结肿大（尤其≥8mm 实性结节、部分实性结节、磨玻璃结节伴实性成分增大）；
• 既往恶性肿瘤病史 + 新发肺部病灶；
• 吸烟史≥30 包年 + 上述任一症状。

2. 诊断检查路径（分层推进）

1. 初筛：胸片（基层）→ 胸部增强 CT（首选，评估病灶大小、形态、纵隔淋巴结、胸膜 / 胸壁侵犯）NICE。
2. 病理确诊（金标准）：
   • 外周病灶：CT 引导下穿刺活检；
   • 中央病灶：支气管镜（含 EBUS-TBNA，纵隔淋巴结分期）；
   • 纵隔 / 胸膜病灶：EBUS/EUS、胸腔镜活检；
   • 禁忌：单纯细针穿刺（FNA），需组织学 + IHC（TTF-1、p40、CK5/6）分型。
    
3. 分期检查（按 TNM 8th）：
   • 必查：胸部增强 CT、腹部增强 CT（肝 / 肾上腺）、颈部淋巴结超声、脑 MRI（排除脑转移，晚期必查）、骨扫描 / 全身 PET-CT（可选，高转移风险）；
   • 分子检测：晚期 NSCLC 必做靶点 panel，SCLC 不常规做（除外罕见亚型）。
    
4. MDT 评估：胸外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科、呼吸科联合决策。

三、非小细胞肺癌（NSCLC）分层治疗（核心）

1. 早期 NSCLC（Ⅰ-Ⅱ 期，可手术）

• 手术（首选）：肺叶切除 + 纵隔淋巴结清扫（标准术式）；亚肺叶切除（楔形 / 段切）仅适用于≤2cm、磨玻璃为主、低危结节；微创（胸腔镜 / 机器人）优先，开放用于侵犯胸壁 / 大血管。
• 术后辅助：
  • ⅠA 期：单纯手术，不推荐辅助化疗 / 放疗；
  • ⅠB 期（高危：脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、分化差、切缘近）：可选辅助化疗（培美曲塞 + 铂类，非鳞；吉西他滨 / 紫杉醇 + 铂类，鳞）；
  • Ⅱ-ⅢA 期（R0）：辅助化疗 ± 放疗（N2 阳性者，术后放疗 50-54Gy）；EGFR 敏感突变者，可考虑奥希替尼辅助靶向（ⅢA 期优先）。
   
• 不可手术早期（高龄 / 合并症）：SBRT（立体定向放疗），局部控制率≈手术，OS 相当。

2. 局部晚期 NSCLC（Ⅲ 期，不可手术）

• 标准方案：同步放化疗（CCRT，强推荐）→ 序贯免疫巩固（pembrolizumab/atezolizumab，PD-L1≥1%）；
  • 化疗：紫杉醇 + 卡铂 / 顺铂，或培美曲塞 + 顺铂（非鳞）；
  • 放疗：60-66Gy/30-33fr，IMRT/VMAT 精准靶区；
   
• 序贯放化疗：仅适用于 PS 2 分、高龄、无法耐受同步者；
• 巩固治疗：CCRT 后无进展者，免疫巩固≥12 个月，显著延长 PFS/OS。

3. 晚期 / 转移性 NSCLC（Ⅳ 期，按靶点 / PD-L1 分层）

（1）驱动基因阳性（优先靶向，强推荐）

（2）驱动基因阴性（按 PD-L1 分层）

• PD-L1≥50%（鳞 / 非鳞）：免疫单药（pembrolizumab/atezolizumab）优先；
• PD-L1 1-49%（非鳞）：免疫 + 化疗（pembrolizumab + 培美曲塞 + 铂类）；
• PD-L1 1-49%（鳞）：免疫单药或免疫 + 化疗（pembrolizumab + 紫杉醇 + 卡铂）；
• PD-L1＜1%（鳞 / 非鳞）：化疗 ± 抗血管（非鳞：培美曲塞 + 铂类 ± 贝伐珠；鳞：紫杉醇 / 吉西他滨 + 铂类）；
• 后线：多西他赛、雷莫芦单抗、纳武利尤单抗（无论 PD-L1）。

四、小细胞肺癌（SCLC）分层治疗

1. 局限期 SCLC（LD-SCLC，T1-4N0-3M0，可放疗）

• 标准方案：同步放化疗（CCRT，强推荐）→ 预防性脑照射（PCI，完全缓解者）；
  • 化疗：依托泊苷 + 顺铂（EP，首选）/ 卡铂（EC，耐受差者），q3w×4-6 周期；
  • 放疗：胸部放疗 45Gy/30fr（超分割）或 60-66Gy/30-33fr（常规分割），尽早开始（化疗第 1-2 周期）；
  • PCI：30Gy/10fr，降低脑转移率，延长 OS。
   

2. 广泛期 SCLC（ED-SCLC，M1）

• 一线方案：化疗 + 免疫（强推荐）→ 免疫维持；
  • 首选：依托泊苷 + 铂类 + 阿替利珠单抗 / 度伐利尤单抗，q3w×4 周期→ 免疫维持≥12 个月；
  • 替代：EP/EC 单药（PS 2 分、高龄、无法耐受免疫者）；
   
• 二线及后线：拓扑替康、伊立替康、紫杉醇、纳武利尤单抗 ± 伊匹木单抗；
• 脑转移：全脑放疗（WBRT）± 立体定向放疗（SRS，寡转移）；
• PCI：一线治疗后完全缓解 / 部分缓解者，可选 PCI（降低脑转移）。

五、姑息治疗与支持（全程贯穿，强推荐）

1. 症状管理：呼吸困难（氧疗、支气管扩张剂、姑息放疗）、疼痛（WHO 三阶梯）、咯血（止血药、支气管动脉栓塞、放疗）、恶性胸腔积液（胸腔穿刺 / 置管、胸膜固定术）；
2. 营养支持：口服营养补充、肠内 / 肠外营养，纠正低蛋白、贫血；
3. 心理与社会支持：肺癌专科护士（CNS）全程随访，心理咨询、家庭支持、临终关怀；
4. 戒烟干预：所有患者确诊后立即戒烟，降低复发 / 死亡风险，提升治疗耐受性。

六、随访与监测（分层随访）

七、关键临床速记与资源

1. 核心速记

• 疑似肺癌2 周快速转诊，CT + 病理 + 分子检测≤14 天；
• 早期 NSCLC手术优先，Ⅲ 期同步放化疗 + 免疫巩固，Ⅳ 期靶向 / 免疫分层；
• SCLCEP/EC 为基础，局限期同步放化疗 + PCI，广泛期化疗 + 免疫；
• 全程MDT + 姑息支持，戒烟贯穿始终。