NCCN 临床实践指南：生存指南（2023.V1）核心解读

一、核心框架与适用范围

1. 核心定位

• 覆盖：初治后完全缓解 / 部分缓解、长期带瘤生存、姑息期成人癌症幸存者（≥18 岁）；
• 核心模块：健康筛查与预防、治疗相关远期毒性管理、心理社会支持、健康行为促进、照护协调、免疫接种、特殊人群管理；
• 核心原则：个体化、分层、MDT 协作（肿瘤科 + 初级保健 + 专科（心 / 神 / 内分泌 / 营养 / 心理）+ 护理 + 社工 + 患者倡导）。

2. 关键更新（2023.V1）

• 强化认知功能障碍、疲劳、睡眠障碍的筛查与干预（新增专项路径）；
• 优化心血管毒性、内分泌毒性、骨骼健康、第二原发癌的筛查与管理；
• 完善免疫治疗相关远期毒性（irAE）、靶向 / 化疗长期毒性的随访与处理；
• 细化 ** 健康行为（体重 / 运动 / 营养 / 戒烟限酒）** 的量化推荐；
• 明确初级保健（PCP）与肿瘤专科的照护分工与转诊阈值。

二、核心模块与强推荐要点

模块 1：基线评估与照护计划（必做，强推荐）

1. 生存照护计划（SCP）：所有幸存者确诊 / 治疗结束时制定，含：肿瘤病史、治疗方案（化疗 / 放疗 / 靶向 / 免疫 / 手术）、毒性风险、筛查计划、健康行为、紧急联系人；
2. 基线评估（治疗结束后 4-8 周）：
   • 体格检查 + 肿瘤标志物（按瘤种）+ 影像学（按瘤种随访计划）；
   • 毒性基线：心功能（LVEF / 肌钙蛋白）、甲状腺功能、性激素、骨密度、肝肾功能、神经传导（化疗相关周围神经病变 CIPN）；
   • 心理社会：抑郁 / 焦虑（PHQ-9/GAD-7）、创伤后应激（PCL-5）、睡眠（PSQI）、疲劳（CFS）、认知（FACT-Cog）；
   • 营养 / 体重：BMI、体脂、营养风险（NRS-2002）、肌肉量（SARC-F）；
   • 生活方式：吸烟 / 饮酒 / 运动 / 饮食 / 疫苗接种史。
    

模块 2：治疗相关远期毒性管理（分级筛查 - 评估 - 干预）

2.1 心血管毒性（化疗 / 靶向 / 放疗相关，强推荐）

2.2 内分泌毒性（强推荐）

• 化疗 / 内分泌治疗相关闭经 / 更年期：
  • 筛查：性激素（FSH/LH/E2 / 睾酮）、骨密度（DXA）；
  • 干预：激素替代治疗（HRT）禁忌（乳腺癌 / 子宫内膜癌 / 前列腺癌幸存者），非激素替代（植物雌激素 / 双膦酸盐 / 地诺单抗）；
   
• 甲状腺功能异常（放疗 / 免疫治疗）：
  • 筛查：基线 TSH，每 6-12 个月；免疫治疗后每 3-6 个月；
  • 干预：甲减替代（左甲状腺素），甲亢对症（β 受体阻滞剂 / 甲巯咪唑），免疫相关甲状腺炎按 irAE 分级处理；
   
• 代谢综合征（糖皮质激素 / 靶向 / 免疫治疗）：
  • 筛查：BMI、腰围、血糖、血脂、血压；
  • 干预：减重（5-10% 体重）、运动、低脂低糖饮食、药物控制血糖 / 血脂。
   

2.3 神经毒性（CIPN / 认知障碍 / 疲劳 / 睡眠障碍，2023 重点更新）

• 化疗相关周围神经病变（CIPN）：
  • 筛查：基线 + 每 3-6 个月神经传导检查 / 症状评估（EORTC QLQ-CIPN20）；
  • 干预：度洛西汀 / 普瑞巴林（一线），避免神经毒性药物；物理治疗 / 针灸；
   
• 认知功能障碍（“化疗脑”/ 免疫 / 放疗相关）：
  • 筛查：FACT-Cog/MMSE/MoCA，每 6-12 个月；
  • 干预：认知训练、运动、睡眠优化、药物（莫达非尼 / 哌甲酯，慎用）；
   
• 癌症相关疲劳（CRF）：
  • 筛查：CFS/ESAS，每 3-6 个月；
  • 干预：运动（首选，每周≥150min 中等强度有氧 + 2 次抗阻）、睡眠优化、营养支持、心理干预、药物（哌甲酯 / 莫达非尼，二线）；
   
• 睡眠障碍：
  • 筛查：PSQI，每 3-6 个月；
  • 干预：认知行为疗法（CBT-I，一线）、睡眠卫生、药物（唑吡坦 / 曲唑酮，短期），避免苯二氮䓬类长期使用。
   

2.4 骨骼健康（强推荐）

• 风险人群：绝经后女性、雄激素剥夺治疗（ADT）男性、化疗 / 放疗 / 糖皮质激素使用者；
• 筛查：基线 DXA，每 2 年；骨代谢标志物（CTX/P1NP）；
• 干预：钙（1000-1200mg/d）+ 维生素 D（800-1000IU/d）；双膦酸盐 / 地诺单抗（T 评分≤-2.5 或脆性骨折）；避免吸烟 / 过量饮酒；负重运动。

2.5 免疫治疗相关远期毒性（irAE，新增）

• 筛查：免疫治疗结束后至少 5 年，每 3-6 个月监测甲状腺、垂体、肾上腺、肺、肝、胃肠、皮肤、关节；
• 干预：按 CTCAE 5.0 分级，2 级激素干预，3-4 级永久停药 + 强效免疫抑制；内分泌毒性终身替代治疗。

2.6 其他关键毒性

• 肺毒性（放疗 / 免疫 / 博来霉素）：基线 + 每 6-12 个月胸部 CT，肺功能；干预：戒烟、氧疗、激素（irAE）、肺康复；
• 肝毒性（化疗 / 靶向 / 免疫）：每 3-6 个月肝功能，超声；干预：保肝、停药、激素（irAE）；
• 口腔 / 牙科毒性（放疗 / 化疗）：基线 + 每 6 个月牙科检查，口腔保湿，氟化物防护；
• 泌尿生殖毒性（化疗 / 放疗 / ADT）：性功能障碍（筛查 IIEF-5/FSFI）、尿失禁 / 膀胱功能障碍，对症干预（ PDE5i / 阴道雌激素 / 盆底肌训练）。

模块 3：健康促进与预防（强推荐，量化指标）

3.1 体重管理

• 目标：BMI 18.5-24.9kg/m²，腰围男性 < 90cm、女性 < 85cm；
• 超重 / 肥胖：减重 5-10% 体重，每周减重 0.5-1kg，低热量高蛋白饮食 + 运动。

3.2 运动干预（核心推荐）

• 成人幸存者：每周 **≥150 分钟中等强度有氧 **（快走 / 骑车 / 游泳）+≥2 次抗阻训练（全身肌群）；
• 体弱 / 老年 / 晚期：个体化减量（如每周 75min 中等强度），避免剧烈运动；
• 禁忌：严重贫血、未控制心衰 / 心律失常、骨转移伴骨折风险、血小板 < 50×10⁹/L。

3.3 营养干预

• 饮食模式：地中海饮食 / 植物性饮食（蔬菜 / 水果 / 全谷物 / 豆类 / 坚果 / 橄榄油），限制红肉 / 加工肉 / 精制糖 / 酒精；
• 蛋白质：1.2-1.5g/kg/d（肿瘤幸存者），肌肉减少症 1.5-2.0g/kg/d；
• 水分：每日 1.5-2L，放疗口干者增加。

3.4 戒烟限酒

• 戒烟：强制推荐（所有幸存者，包括既往吸烟者），提供戒烟药物（尼古丁替代 / 伐尼克兰 / 安非他酮）+ 行为干预；
• 限酒：尽量不饮酒，乳腺癌 / 消化道癌幸存者禁酒，其他幸存者男性≤2 杯 /d、女性≤1 杯 /d（1 杯 = 15g 酒精）。

3.5 免疫接种（强推荐）

• 必接种：流感疫苗（每年）、肺炎球菌疫苗（PCV15/20+PPSV23，按年龄 / 免疫状态）、HPV 疫苗（9 价，26 岁以下未接种者）、新冠疫苗（按 CDC 指南）；
• 慎用：活疫苗（如带状疱疹减毒活疫苗），免疫抑制 / 免疫治疗幸存者优先重组疫苗（如重组带状疱疹疫苗）。

模块 4：心理社会支持与照护协调（强推荐）

1. 心理筛查：所有幸存者每 3-6 个月用 PHQ-9（抑郁）、GAD-7（焦虑）、PCL-5（PTSD）、ESAS（症状负担）筛查；
2. 干预路径：
   • 轻度：心理教育、支持性咨询、运动、睡眠优化；
   • 中度：认知行为疗法（CBT）、正念减压（MBSR）、团体支持；
   • 重度：精神科会诊，药物（SSRI/SNRI）+ 心理治疗；
    
3. 照护协调：
   • 肿瘤专科：负责复发 / 第二原发癌筛查、毒性专科管理、治疗相关问题；
   • 初级保健（PCP）：负责常规健康筛查、慢病管理、疫苗接种、健康行为促进；
   • 转诊阈值：严重毒性、心理危机、复杂慢病、复发疑似、第二原发癌疑似。
    

模块 5：第二原发癌与复发筛查（按瘤种，强推荐）

• 核心原则：按瘤种特异性指南（如 NCCN 乳腺癌 / 肺癌 / 结直肠癌指南）执行，同时关注治疗相关第二原发癌（如放疗相关肉瘤 / 甲状腺癌 / 肺癌，化疗相关白血病 / 淋巴瘤）；
• 通用筛查：
  • 结直肠癌：45 岁起肠镜，每 10 年；
  • 乳腺癌：女性 40 岁起钼靶 + 超声，高危者 MRI；
  • 前列腺癌：男性 55 岁起 PSA+DRE；
  • 肺癌：高危人群（吸烟≥30 包年）低剂量 CT（LDCT）；
  • 皮肤癌：每年皮肤科检查，避免紫外线暴露。
   

模块 6：特殊人群管理（强推荐）

• 老年幸存者（≥65 岁）：强化衰弱筛查（Fried 量表）、多药管理、跌倒预防、认知监测、姑息照护提前介入；
• 青少年 / 年轻成人（AYA，18-39 岁）：关注生育力保护、性健康、心理适应、就业 / 教育支持、长期毒性监测；
• 姑息期幸存者：聚焦症状控制、QoL、心理支持、家庭照护、临终关怀，避免过度筛查与治疗；
• 合并慢病幸存者（糖尿病 / 高血压 / 心衰 / 肾病）：多学科共管，药物相互作用监测，剂量调整。

三、随访计划（分层执行，强推荐）

四、未解决问题与临床争议

1. 免疫治疗远期 irAE 的最佳监测时长与干预策略；
2. 运动 / 营养干预的个体化剂量与长期获益证据；
3. 激素替代治疗在特定癌种幸存者中的安全性；
4. 第二原发癌筛查的成本 - 效益比与个体化阈值；
5. 姑息期幸存者的筛查与干预平衡。

五、核心推荐速记（临床速用）

1. 必做 SCP：治疗结束时制定，明确筛查、毒性、健康行为、转诊路径；
2. 分层筛查：按治疗类型（化疗 / 放疗 / 靶向 / 免疫）+ 瘤种 + 年龄 + 合并症，精准监测远期毒性；
3. 运动优先：每周≥150min 有氧 + 2 次抗阻，改善疲劳 / 认知 / 心血管健康；
4. 戒烟禁酒：强制戒烟，尽量禁酒，降低复发与第二原发癌风险；
5. MDT 共管：肿瘤专科 + PCP + 专科（心 / 神 / 内分泌 / 营养 / 心理）+ 护理 + 社工，全程协作；
6. 终身随访：尤其免疫 / 放疗幸存者，警惕迟发毒性与第二原发癌。