肝癌转化治疗中肝功能全程管理中国专家共识（2022 版）核心解读
发布背景：由中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤学分会等多机构联合制定，2022 年发布，聚焦不可切除肝癌转化治疗（系统 / 局部治疗→可切除）全程肝功能评估、保护与修复，核心目标是保障转化安全、提升转化率、降低围术期肝衰风险，填补国内该领域规范化管理空白。
一、核心原则与全程管理框架
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核心原则：评估先行、分层干预、动态监测、个体化调整、多学科协作（MDT）；优先保护肝脏储备功能，避免不可逆肝损伤，为转化成功后手术 / 根治性治疗筑牢基础。
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全程管理三阶段：转化前（基线评估 + 预处理）→转化中（动态监测 + 损伤防控）→转化后（围术期 + 长期随访），贯穿全周期。
二、转化前：基线肝功能评估与预处理（关键前提）
1. 核心评估指标（分级 + 储备 + 损伤）
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评估维度 |
核心指标 |
临床意义 |
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肝功能分级 |
Child-Pugh 分级（A/B/C）、ALBI 分级 |
Child-Pugh A 为转化优选；B 级需严格筛选；C 级禁忌常规转化 |
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肝脏储备功能 |
ICG R15、MELD 评分、肝体积测量（CT/MRI） |
ICG R15<10%：储备良好；10%–20%：谨慎转化；>20%：优先保肝 |
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肝损伤 / 炎症 |
ALT/AST、GGT、ALP、TBil、白蛋白、凝血功能（PT/INR） |
区分药物性 / 病毒性 / 缺血性肝损伤，指导预处理 |
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基础肝病 |
HBV/HCV 载量、脂肪肝、肝硬化程度、门静脉高压（脾大 / 腹水 / 食管胃底静脉曲张） |
基础肝病是肝损伤高危因素，需先控制 |
2. 预处理核心措施（强推荐）
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抗病毒治疗：HBV/HCV 阳性者，转化前尽早启动规范抗病毒（恩替卡韦 / 替诺福韦酯等），维持病毒载量低于检测下限，全程持续。
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保肝利胆：ALT/AST>2×ULN、GGT/ALP 升高者，予多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等，至肝功能接近正常再启动转化。
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基础病管理：控制糖尿病 / 高血脂（脂肪肝）、纠正低蛋白血症（白蛋白 <35g/L 予补充）、改善凝血（INR>1.5 予维生素 K1）、处理腹水 / 感染（限钠 + 利尿剂 + 抗感染）。
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营养与运动：MNA-SF 评估营养，口服营养补充（ONS）；适度有氧运动（如快走），改善肝脏微循环与储备。
3. 转化准入标准（核心）
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优选：Child-Pugh A、ICG R15<15%、无严重门静脉高压、无活动性感染 / 出血。
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慎选：Child-Pugh B、ICG R15 15%–20%、轻度门静脉高压，经预处理后再评估。
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禁忌：Child-Pugh C、严重门静脉高压、活动性出血 / 感染、严重肝肾功能不全、预期生存 < 3 个月。
三、转化中：动态监测与肝损伤防控（核心环节）
1. 监测时机与频率（强推荐）
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治疗阶段 |
监测频率 |
核心监测项目 |
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系统治疗（靶免 / 化疗） |
每 1–2 周 |
ALT/AST、TBil、白蛋白、凝血功能；每 4 周复查 ICG R15、肝体积、病毒载量 |
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局部治疗（TACE/HAIC/ 放疗） |
术后 3d、7d、14d |
同系统治疗，加查肝酶、胆红素、炎症指标（CRP/PCT） |
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转化关键期（降期明显 / 拟手术） |
每周 |
全套肝功能 + 储备功能 + 影像学评估，确认手术安全性 |
2. 治疗相关肝损伤（TRILI）分级与处理（CTCAE 5.0）
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TRILI 分级 |
核心表现 |
处理原则 |
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1 级（轻度） |
ALT/AST 1–3×ULN，TBil 正常 |
不停药，加强保肝（甘草酸制剂 + 多烯磷脂酰胆碱），密切监测 |
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2 级（中度） |
ALT/AST 3–5×ULN，或 TBil 1.5–3×ULN |
减量 / 延长间隔，强化保肝（加用腺苷蛋氨酸 / 熊去氧胆酸），排查诱因（病毒 / 感染 / 缺血） |
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3 级（重度） |
ALT/AST>5×ULN，或 TBil 3–10×ULN，INR 升高 |
暂停转化治疗，住院保肝 + 对症（纠正凝血 / 低蛋白 / 电解质），MDT 评估是否重启 |
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4 级（危及生命） |
TBil>10×ULN，INR>2.0，肝性脑病 / 腹水 / 肝肾综合征 |
立即终止转化，重症监护，人工肝支持（MARS/PE），必要时肝移植评估 |
3. 不同转化方式肝损伤特点与防控
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转化方式 |
损伤特点 |
防控要点 |
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靶免治疗（PD-1/PD-L1± 靶向） |
免疫性肝炎（隐匿、迟发）、靶向药（仑伐替尼 / 索拉非尼）肝酶升高 |
定期监测免疫相关标志物；免疫性肝炎予激素 / 免疫抑制剂；靶向药减量 / 换药 |
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TACE/HAIC |
缺血性肝损伤、化疗药毒性、胆道损伤 |
超选择插管；减少化疗药剂量；术后予保肝 + 利胆；避免多次重复 TACE |
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放疗（SBRT/IMRT） |
放射性肝损伤（RILD，迟发） |
严格限制正常肝受量（V30<30%、V20<40%）；IGRT 精准靶区；放疗后长期监测肝纤维化 |
4. 治疗调整策略（核心）
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Child-Pugh A、ICG R15<15%：按标准剂量启动转化，动态监测。
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Child-Pugh B、ICG R15 15%–20%：减量启动（如靶免减半、TACE 减少栓塞剂 / 化疗药），每 2 周复评，达标后再逐步加量。
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出现 3 级及以上 TRILI：立即暂停，保肝至肝功能恢复至 1–2 级，再评估是否重启（减量 / 更换方案）。
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转化成功（降期至可切除）：优先手术，术前 1–2 周强化保肝，优化肝功能至 Child-Pugh A、ICG R15<15%。
四、转化后：围术期与长期肝功能管理（保障根治）
1. 围术期管理（手术前→术后）
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术前：确认肝功能 Child-Pugh A、ICG R15<15%、无活动性感染 / 出血；术前 1 周停用抗凝 / 抗血小板药物（必要时桥接）；预防性保肝 + 抗病毒。
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术中：精准肝切除（解剖性切除优先），减少肝实质损伤；控制出血量（<800ml）；避免长时间肝门阻断（<15min）。
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术后：
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监测：术后 1–3d 每日查肝功能 + 凝血 + 电解质，术后 1 周复查 ICG R15、肝体积。
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保肝：术后常规予甘草酸制剂 + 多烯磷脂酰胆碱，持续 2–4 周。
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并发症防控：肝衰（人工肝支持）、感染（抗生素）、出血（止血 + 输血）、腹水（限钠 + 利尿剂）。
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抗病毒：HBV/HCV 阳性者术后全程抗病毒，避免病毒再激活。
2. 长期随访与管理（术后≥1 年）
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随访频率：术后 1–3 个月每月，3–12 个月每 3 个月，1 年后每 6 个月。
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监测项目：肝功能、病毒载量、AFP、影像学（CT/MRI）、肝纤维化指标（FibroScan）。
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长期保肝：持续抗病毒 + 保肝（按需）；避免肝损伤药物（如对乙酰氨基酚过量、不明中药）；戒酒、控制体重、规律运动。
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复发防控：术后辅助治疗（如 TACE / 靶免）需严格评估肝功能，避免过度治疗。
五、特殊人群肝功能管理（补充要点）
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老年患者（≥70 岁）：优先 Child-Pugh A、ICG R15<10%；简化转化方案（单药靶免 / 单次 TACE）；减量治疗；加强营养与运动。
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合并门静脉癌栓（PVTT）：优先 HAIC + 靶免转化；术前评估门静脉血流，必要时门体分流 / 支架；术后警惕肝衰与门静脉血栓。
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合并肝外转移：转化目标为肝内降期 + 肝外控制；优先全身治疗（靶免），局部治疗为辅；肝功能允许时再行肝切除 + 肝外病灶处理。
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既往肝损伤 / 肝硬化：全程强化保肝 + 抗病毒；避免联合化疗 / 多次 TACE；优先大分割放疗 / 单药靶向。
六、核心推荐速记（临床落地）
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转化前：Child-Pugh A/ICG R15<15% 优先；HBV/HCV 先抗病毒；保肝至肝功能接近正常。
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转化中：每 1–2 周监测肝功能，每 4 周查储备功能；TRILI 1 级不停药，2 级减量，3 级暂停，4 级终止。
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转化后：术前优化至 Child-Pugh A；术中精准切除；术后长期抗病毒 + 保肝 + 随访。
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MDT 核心：外科 + 内科 + 介入 + 肝病科 + 药学 + 营养科，全程协同决策。
七、与常规肝癌肝功能管理的核心差异
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项目 |
转化治疗肝功能管理 |
常规肝癌肝功能管理 |
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核心目标 |
保障转化安全 + 提升转化率 + 围术期安全 |
控制肿瘤 + 延缓肝衰 + 延长生存 |
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评估重点 |
储备功能（ICG R15 / 肝体积）+ 动态监测 |
肝功能分级 + 并发症防控 |
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治疗调整 |
以肝功能为核心，减量 / 暂停 / 换药频繁 |
以肿瘤疗效为核心，肝功能为次要参考 |
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预处理强度 |
抗病毒 + 保肝 + 营养 + 运动，全方位强化 |
按需处理，强度较低 |
八、临床落地极简流程
转化前评估（Child-Pugh+ICG R15 + 病毒载量）→ 预处理（抗病毒 + 保肝 + 基础病管理）→ 启动转化（分层剂量）→ 动态监测（每 1–2 周肝功能，每 4 周储备功能）→ TRILI 分级处理→ 转化成功→ 术前优化肝功能→ 精准肝切除→ 术后围术期管理→ 长期随访（抗病毒 + 保肝 + 复发监测）