肝癌术后辅助治疗中国专家共识（2023 版）核心解读

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一、核心定义与复发分层（临床必记）

1. 核心定义

• 辅助治疗：根治性肝切除后，为预防复发、实现长期无瘤生存的治疗措施（证据 1，推荐 A）。
• 复发分层：早期复发（术后 2 年内，占比高、预后差）、晚期复发（≥2 年）。

2. 早期复发高危因素（满足≥1 项即高危，优先辅助）

晚期复发危险因素：年龄 > 60 岁、慢性肝炎活动、HBsAg 阳性、肝硬化等，侧重长期基础管理。

 

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二、基础治疗（所有患者必做，贯穿全程）

1. 抗病毒治疗（HBV/HCV 相关 HCC，证据 1，推荐 A）

• HBV 相关：术后立即启动恩替卡韦 / 替诺福韦酯（高耐药屏障），长期维持 HBV DNA < 检测下限；肝移植者联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）。
• HCV 相关：术后肝功能恢复后行直接抗病毒药物（DAA） 根治，清除 HCV RNA。

2. 保肝与抗纤维化

• 肝功能 Child-Pugh A/B：保肝药物 + 抗纤维化治疗，维持肝功能稳定，为辅助治疗创造条件。
• 禁忌：避免肝毒性药物，戒酒、戒烟，控制体重与代谢紊乱。

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三、局部辅助治疗（高危患者首选，证据等级高）

1. 经肝动脉化疗栓塞（TACE，证据 1，推荐 A）

• 适用人群：合并高危因素（尤其 MVI、多发、大肝癌）的术后患者。
• 方案：术后 1 个月左右首次肝动脉造影，无复发灶→灌注化疗 + 碘化油栓塞（2~5mL）；4~6 周复查，无复发可再行 1 疗程（共 1~2 疗程）。
• 核心价值：降低肝内复发，改善 RFS 与 OS；不良反应轻（发热、呕吐、一过性肝功能异常）。

2. 肝动脉灌注化疗（HAIC，证据 1，推荐 B）

• 适用人群：合并 MVI的术后患者（首选）。
• 方案：术后 1~2 个月启动，FOLFOX 方案，2 疗程（间隔 1 个月），耐受性好，显著改善 RFS。

3. 放射治疗（证据 2，推荐 B）

• 适用人群：切缘≤1cm、MVI、门静脉癌栓（PVTT）、区域淋巴结转移的高危患者。
• 技术：IMRT/3D-CRT/SBRT，精准靶区，减少正常肝损伤；可与 TACE/HAIC 联合。

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四、系统辅助治疗（高危 / 局部治疗后强化，基于 IMbrave050 突破）

1. 靶向 + 免疫联合（证据 1，推荐 A，唯一高级别循证方案）

• 方案：阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗（T+A）（IMbrave050 研究），适用于高危复发 HCC 术后（尤其 MVI、多发、大肝癌）。
• 用法：术后肝功能恢复（Child-Pugh A）后启动，每 3 周 1 次，疗程 1 年；显著降低复发风险，延长 RFS。

2. 单药靶向 / 免疫（证据 2，推荐 B，备选）

• 靶向：索拉非尼、仑伐替尼、瑞戈非尼，适用于 T+A 不耐受 / 禁忌的高危患者。
• 免疫：PD-1/PD-L1 抑制剂（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗等），单药用于 T+A 不耐受，或联合靶向（如仑伐替尼 + 帕博利珠单抗）用于超高危患者（需个体化）。

3. 化疗（证据 3，推荐 C，限特定人群）

• 方案：FOLFOX、GEMOX，适用于无法耐受靶向 / 免疫、或病理提示低分化 / 高增殖的高危患者，多与局部治疗联合。

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五、分层治疗决策路径（临床极简，按风险 + 肝功能）

1. 低危患者（无高危因素，切缘阴性，Child-Pugh A）

• 基础治疗（抗病毒 + 保肝）+ 密切随访，不常规推荐辅助 TACE/HAIC/ 系统治疗。

2. 中危患者（1~2 项高危因素，Child-Pugh A）

• 首选：辅助 TACE 1~2 疗程 ± 基础治疗；
• 备选：HAIC（合并 MVI），或单药靶向 / 免疫。

3. 高危患者（≥3 项高危因素，或 MVI/PVTT/ 淋巴结转移，Child-Pugh A）

• 首选：T+A 联合免疫靶向（1 年） + 局部治疗（TACE/HAIC/ 放疗） + 基础治疗；
• 备选：仑伐替尼 / 索拉非尼单药 + 局部治疗；
• 禁忌：Child-Pugh C、严重合并症、ECOG≥2，仅行基础治疗 + 最佳支持。

4. 肝移植术后辅助（证据 3，推荐 A）

• 免疫抑制：早期撤除激素、降低钙调磷酸酶抑制剂剂量，优先 mTOR 抑制剂（西罗莫司 / 依维莫司）；
• 抗病毒：HBV 相关者核苷类似物 + HBIG，长期维持；
• 系统治疗：超标准移植者可考虑靶向 / 免疫（个体化，循证不足）。

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六、随访与疗效评估（全程管理，动态调整）

1. 随访频率

• 术后 1~2 年（高危期）：每 3 个月 1 次；
• 术后 3~5 年：每 6 个月 1 次；
• 术后≥5 年：每年 1 次。

2. 核心检查

• 血清学：AFP、DCP、肝功能、HBV DNA/HCV RNA；
• 影像学：增强 CT/MRI（首选），必要时 PET-CT（排查远处转移）；
• 疗效评估：RFS、OS、复发模式（肝内 / 远处）、不良反应管理。

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七、核心更新与推荐速记（临床查房必备）

1. 高危分层优先：早期复发危险因素是辅助治疗的核心指征，MVI 为最强预测因子。
2. 局部治疗基石：TACE（通用高危）、HAIC（MVI 专属）为局部辅助首选，1~2 疗程为主。
3. 系统治疗突破：T+A 联合为唯一高级别循证的系统辅助方案，高危患者优先。
4. 基础治疗必做：抗病毒 + 保肝是所有患者的基础，贯穿全程，降低肝病相关复发。
5. 个体化决策：结合肝功能、合并症、经济状况，MDT（外科、肿瘤内科、介入、影像）制定方案。
6. 循证分级：TACE（A）、HAIC（B）、T+A（A）、单药靶向 / 免疫（B）、化疗（C）。

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八、临床决策极简流程

• 低危：基础治疗 + 每 3 个月随访
• 中危：TACE 1~2 疗程 + 基础治疗 + 密切随访
• 高危：T+A（1 年） + TACE/HAIC + 基础治疗 + 每 3 个月随访
• 复发：按复发后诊疗指南（局部 / 系统 / 姑息），MDT 再评估