中国淋巴瘤治疗指南（2023 年版）核心解读

一、核心诊断与分期（基础与前提）

1. 病理诊断（金标准）

• 必做：组织病理 + 免疫组化（IHC），区分 HL/NHL 及亚型；流式细胞术（鉴别克隆性、免疫表型）；染色体核型 / 荧光原位杂交（FISH）（如 t (14;18)、MYC/BCL2/BCL6 重排、EBV 编码 RNA（EBER））；二代测序（NGS）（有条件单位推荐，用于驱动突变、预后分层、靶向用药指导）。
• 关键分型：
  • HL：经典型 HL（cHL，占 90%）、结节性淋巴细胞为主型 HL（NLPHL）；
  • NHL：B 细胞（DLBCL、FL、MCL、CLL/SLL、WM、BL 等）、T/NK 细胞（PTCL、ENKTCL、ALCL 等）。
   
• 分期：沿用Ann Arbor/Cotswolds 分期（Ⅰ-Ⅳ 期，A/B 症状， bulky / 非 bulky）；IPI/aaIPI/PIT 等预后评分（指导治疗强度与移植决策）。

2. 初始评估（必查 + 可选）

二、核心治疗原则与关键亚型方案（2023 版重点更新）

通用原则

• 以化疗 + 靶向 / 免疫为核心，联合放疗、造血干细胞移植（HSCT）、CAR-T 等；
• 分层：按病理亚型、分期、IPI、年龄、PS、合并症、分子特征个体化；
• 复发难治（R/R）：优先临床试验，其次二线挽救 + 移植 / CAR-T / 新型靶向 / 免疫；
• 全程：MRD 监测、支持治疗（肿瘤溶解综合征、感染、出血、心脏毒性等）、长期随访。

（一）霍奇金淋巴瘤（HL）

1. 经典型 HL（cHL）

• Ⅰ-Ⅱ 期（非 bulky，预后良好）：ABVD×4 周期 ± ISRT（受累野放疗）；
• Ⅰ-Ⅱ 期（bulky / 预后不良）：ABVD×4-6 周期 + ISRT；
• Ⅲ-Ⅳ 期：ABVD×6-8 周期 ± ISRT（残留病灶 PET 阳性者加量放疗或挽救）；
• 高危 / 早期进展：BEACOPP escalated（年轻、PS 好），缓解后 ** 自体 HSCT（AHSCT）** 巩固；
• R/R：二线挽救（DHAP、ICE、GDP 等）→ 达 CR/PR 行AHSCT；移植后复发 / 不适合移植：维布妥昔单抗（BV）、PD-1 抑制剂（信迪利单抗、卡瑞利珠单抗等）、CAR-T（临床试验）。

2. 结节性淋巴细胞为主型 HL（NLPHL）

• Ⅰ-Ⅱ 期：局部放疗或观察（低危）；
• Ⅲ-Ⅳ 期：利妥昔单抗 ± 化疗（如 CVP、CHOP），避免高强度方案。

（二）非霍奇金淋巴瘤（NHL）— B 细胞为主（占 80%+）

1. 弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL，最常见侵袭性 B-NHL）

• 一线（CD20+）：
  • 标准：R-CHOP×6 周期 ± ISRT（bulky / 结外病灶）；
  • 2023 更新：Pola-R-CHP（维泊妥珠单抗 + 利妥昔单抗 + 环磷酰胺 + 多柔比星脂质体 + 泼尼松）为Ⅰ 级推荐（替代 R-CHOP，尤其 GCB 型，显著改善 PFS/OS）；
  • 老年 / 体弱：R-miniCHOP、R-GemOx等减量方案；
  • 中枢预防：高危（IPI≥3、睾丸 / 乳腺 / 肾 / 肾上腺受累、LDH 升高）予鞘内注射 MTX/Ara-C或全身大剂量 MTX。
   
• R/R 分层：
  • 缓解 > 12 个月（适合移植）：二线挽救（DHA± 铂 + R、GDP±R、ICE±R 等）→ CR/PR 行AHSCT；
  • 缓解≤12 个月 / 不适合移植：抗 CD19 CAR-T（阿基仑赛、瑞基奥仑赛）、Pola+BR、Tafasitamab + 来那度胺、塞利尼索、Loncastuximab tesirine等；
  • 特殊亚型：double-hit/triple-hit 淋巴瘤（MYC+BCL2/BCL6 重排）：DA-EPOCH-R±AHSCT，R/R 优先 CAR-T / 临床试验。
   

2. 滤泡性淋巴瘤（FL，最常见惰性 B-NHL）

• 一线分层（按 GELF 标准 / FLIPI）：
  • 低危（无症状、非 bulky）：观察等待；
  • 中高危（有症状、bulky、血细胞减少、脏器受累）：R-CHOP/R-CVP/R-B± 局部放疗；
  • 年轻高危：R-CHOP+AHSCT巩固；
  • 2023 更新：奥妥珠单抗替代利妥昔单抗（G-CHOP/G-B），改善 PFS；**EZH2 抑制剂（他折司他）** 用于 EZH2 突变 R/R FL。
   
• R/R：BTK 抑制剂（伊布替尼 / 泽布替尼）、PI3K 抑制剂（度恩西布）、来那度胺 + 利妥昔单抗（R2）、CAR-T（临床试验）；
• 转化为 DLBCL：按 DLBCL R/R 方案治疗。

3. 套细胞淋巴瘤（MCL，兼具惰性与侵袭性）

• 一线（适合移植）：R-CHOP/R-DHAP/R-ICE诱导 → AHSCT巩固 ± 利妥昔单抗维持；
• 一线（不适合移植）：VR-CAP（硼替佐米 + 利妥昔单抗 + 环磷酰胺 + 多柔比星 + 泼尼松）、R-CHOP+BTK 抑制剂（泽布替尼 / 奥布替尼）（2023 新增）；
• 维持：利妥昔单抗 / BTK 抑制剂（高危）；
• R/R：新一代 BTK 抑制剂（阿可替尼 / 泽布替尼）、BCL2 抑制剂（维奈克拉）、CAR-T、AHSCT/allo-HSCT（年轻高危）。

4. 边缘区淋巴瘤（MZL，惰性）

• 结外 MALT 淋巴瘤：抗 Hp 治疗（胃 MALT，Hp 阳性）、局部放疗、利妥昔单抗 ± 化疗；
• 脾 MZL：脾切除、利妥昔单抗；
• 淋巴结 MZL：同 FL，R± 化疗。

5. 伯基特淋巴瘤（BL，高度侵袭性）

• 一线：短疗程高强度化疗（CODOX-M-R/IVAC-R 交替、DA-EPOCH-R），必须中枢预防（大剂量 MTX + 鞘内注射），预防肿瘤溶解综合征；
• 儿童 / 成人方案不同，R/R：AHSCT、CAR-T（临床试验）。

（三）非霍奇金淋巴瘤（NHL）— T/NK 细胞

1. 结外 NK/T 细胞淋巴瘤（ENKTCL，鼻型，EBV 相关）

• 一线（Ⅰ-Ⅱ 期）：DDGP（顺铂 + 地塞米松 + 吉西他滨 + 培门冬酶）± 放疗；P-GemOx（培门冬酶 + 吉西他滨 + 奥沙利铂）；
• Ⅲ-Ⅳ 期 / R/R：PD-1 抑制剂（信迪利单抗、卡瑞利珠单抗）、西达本胺（HDACi）、培门冬酶为基础方案、AHSCT；
• 禁忌：蒽环类药物（耐药）。

2. 外周 T 细胞淋巴瘤（PTCL，非特指型 / ALCL 等）

• 一线（CD30+ ALCL）：BV+CHP（维布妥昔单抗 + 环磷酰胺 + 多柔比星 + 泼尼松）（2023 新增 Ⅰ 级推荐）；
• 其他 PTCL：CHOEP（CHOP + 依托泊苷）、GDP、ICE，缓解后AHSCT巩固；
• R/R：PD-1 抑制剂、西达本胺、维奈克拉、CAR-T（临床试验）。

三、关键支持治疗与并发症管理（2023 版强化）

1. 肿瘤溶解综合征（TLS）：高危（BL、高肿瘤负荷、LDH 升高）予别嘌醇 / 拉布立酶、水化碱化、监测电解质 / 肾功能。
2. 感染预防：化疗 / 移植 / BTK 抑制剂 / PD-1 抑制剂期间，肺孢子菌、疱疹病毒、乙肝病毒预防；粒细胞缺乏伴发热（FN）按指南予广谱抗生素 + G-CSF。
3. 心脏毒性：蒽环类药物累积剂量限制，用右丙亚胺保护；定期监测 LVEF。
4. 乙肝再激活：HBsAg 阳性 / 抗 HBc 阳性者，恩替卡韦 / 替诺福韦全程预防至治疗结束后 6-12 个月。
5. 生育力保护：年轻患者化疗前精子 / 卵子冷冻、卵巢组织冷冻。

四、随访与疗效评价（核心规范）

1. 疗效评价标准

• 采用Lugano 2014 标准（PET-CT 为核心，CT 辅助）：CR、PR、SD、PD；
• MRD 监测（流式 / NGS）：用于 FL、MCL、CLL/SLL 等，指导维持治疗与复发预警。

2. 随访方案（按风险分层）

五、2023 版关键更新与临床启示

1. Pola-R-CHP确立为 DLBCL 一线 Ⅰ 级推荐，打破 R-CHOP 长达 20 年的垄断，显著改善生存。
2. 维布妥昔单抗 + CHP成为 CD30+ PTCL（含 ALCL）一线 Ⅰ 级推荐，提升疗效与耐受性。
3. **BTK 抑制剂（泽布替尼 / 奥布替尼 / 阿可替尼）** 在 MCL 一线（不适合移植）与 R/R 中地位提升，本土原研药可及性增强。
4. CAR-T、ADC、双特异性抗体、EZH2/BCL2/PI3K 抑制剂等新药纳入 R/R 方案，强调临床试验优先。
5. MRD 监测、分子分型、个体化维持治疗成为精准治疗核心，改善长期生存与生活质量。
6. 强化MDT 协作（血液科、放疗科、病理科、介入科、护理、营养等），尤其复杂亚型与 R/R 患者。