2023 年 6 月 ESMO HER2 低表达乳腺癌专家共识（ECS，Ann Oncol 2023）以 DESTINY-Breast04 为核心证据，统一定义、诊断与治疗路径，将 HER2 低表达（IHC 1 + 或 2+/ISH-）作为 HER2 阴性的可靶向亚组，优先推荐德曲妥珠单抗（T-DXd）用于晚期二线 / 后线，同时规范病理检测与质控，为临床与科研提供标准化框架。🔬
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临床二分类仍遵循 ASCO/CAP 2018：IHC 0/1+/2+/ISH - 均为 HER2 阴性；HER2 低表达是该阴性群体的亚组，定义为 IHC 1 + 或 2+/ISH-（无扩增），用于筛选 ADC 获益人群。
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辅助命名：IHC 0 为 HER2 零表达；“超低表达”“未表达” 为研究术语，暂不用于常规报告；病理报告必须标注 IHC 评分（0/1+/2+/3+）与 ISH 结果，不建议在正式报告中单独标注 “HER2 低表达”。
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备注：HER2 低表达不构成独立分子亚型，治疗仍需结合 HR 状态与线序。
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检测流程与抗体：按 ASCO/CAP 2018 标准，优先肿瘤组织 IHC；IHC 2 + 必须行 ISH（FISH/SPOT-Light 等）确认无扩增；使用经认证抗体与阳性 / 阴性对照，确保染色质量与可重复性。
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判读标准（关键要点）
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IHC 1+：≥1% 浸润癌细胞呈微弱 / 不完整细胞膜染色，无环周强染。
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IHC 2+：≥1% 浸润癌细胞呈弱 - 中等、完整 / 不完整细胞膜染色，需 ISH 排除扩增。
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ISH 阴性：比值 / 拷贝数未达扩增阈值；报告需注明比值、平均拷贝数与判读标准。
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异质性与复测：原发灶与转移灶可存在差异，复发 / 转移时建议再次活检复测；疑难病例（如边界性 1+/0、2+/ISH 临界）需双人复核或送上级病理中心会诊。
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液体活检：ctDNA 仅用于监测或入组临床试验，不可替代组织 IHC/ISH 作为治疗决策依据。
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早期 / 围术期：目前无充分证据支持 T-DXd 用于新辅助 / 辅助治疗，优先按 HR/HER2 二分类标准治疗；鼓励入组探索性临床试验（如 T-DXd 联合内分泌 / 化疗）。
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临床试验设计：终点应包含 PFS/OS；分层因素需纳入 HR 状态、IHC 评分（1+/2+）、既往治疗线数；生物标志物探索需同步收集组织 / 血液样本，分析疗效预测因子（如 HER2 表达水平、Trop-2、肿瘤突变负荷等）。
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T-DXd 相关毒性：重点监测间质性肺病（ILD）、骨髓抑制、消化道反应；ILD 需分级管理，≥2 级暂停用药并请呼吸科会诊，必要时激素 / 免疫抑制剂；骨髓抑制需定期查血常规，及时升白 / 升板治疗。
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随访与疗效评估：基线胸腹盆增强 CT/MRI；治疗后每 6-8 周复查影像学，按 RECIST 1.1 评估；同时监测肿瘤标志物（CEA、CA15-3）与生活质量，早期干预疲劳、疼痛、腹泻等症状。
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停药与换药：疾病进展或出现不可耐受的≥3 级毒性时停药；进展后可考虑化疗、其他 ADC 或临床试验。
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检测标准化：制定《HER2 低表达乳腺癌病理检测 SOP》，明确 IHC/ISH 流程、抗体选择、判读标准与报告模板；每月复盘疑难病例，提升判读一致性。
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治疗路径 SOP：按 HR 状态 / 线序 / HER2 评分制定 ADC 使用清单，明确 T-DXd/SG 的适用人群、剂量、禁忌与毒性管理；建立 MDT 会诊机制，每周讨论初治 / 复发病例。
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不良反应管理：成立 ADC 毒性管理小组，制定 ILD、骨髓抑制等分级处理流程与随访表；培训医护识别与处理常见 / 严重毒性。
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数据与随访：建立数据库，记录 HER2 评分、方案、疗效、毒性与生存；按 HR 状态 / HER2 评分分层随访，每季度复盘优化治疗策略。
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病理报告仅标注 “HER2 低表达”，未写 IHC 评分与 ISH 结果：必须完整报告，否则无法用于治疗决策。
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用 ctDNA 替代组织检测：仅组织 IHC/ISH 可作为 T-DXd 用药依据，ctDNA 仅用于监测或科研。
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HER2 零表达（IHC 0）常规使用 T-DXd：无充分证据，优先选择 SG 或其他标准方案。
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忽视 ILD 监测：T-DXd 治疗期间出现干咳、呼吸困难需立即排查 ILD，避免延误治疗。