晚期甲状腺癌靶向药物不良反应管理专家共识（2023年版）

基本信息与核心原则

• 适用人群：计划 / 正在接受靶向治疗的晚期甲状腺癌患者；使用者为肿瘤内科、头颈外科、核医学、内分泌科医师。
• 核心原则：预防为先、分级管理、个体化调整；先对症 / 支持治疗，无效再减量 / 暂停 / 停药；跨学科协作（心内科、肾内科、皮肤科等）处理严重不良事件。
• 分级标准：绝大多数用 CTCAE 5.0；高磷血症采用 FGFR 抑制剂常用定量分级。

常用靶向药物分类与特征不良反应（快速识别）

常见不良反应分级与管理（核心路径）

1. 高血压（MKIs/RET 抑制剂多见）
   • 分级（CTCAE 5.0）：1 级（无症状，≥140/90 或较基线升≥20/10）；2 级（有症状，需药物）；3 级（严重，≥160/100 或需多药）；4 级（危及生命，如高血压危象）。
   • 管理：基线评估，治疗中每周监测；仑伐替尼可提前 1 周预防性降压；目标 <140/90 mmHg；3 级需减量 / 暂停，4 级（SBP>180 或 DBP>110）立即停药并专科会诊。
2. 手足皮肤反应（HFSR，MKIs 多见）
   • 分级（CTCAE 5.0）：1 级（轻微红斑 / 水肿 / 疼痛，不影响日常）；2 级（明显疼痛，影响日常）；3 级（溃疡 / 水疱，无法行走 / 使用）。
   • 管理：预防为主（保湿、软底鞋、避免摩擦）；1 级对症（保湿、止痛）；2 级加强护理 + 局部用药，考虑减量；3 级暂停用药至恢复至 1-2 级，后续减量；再次出现 3 级可终止治疗。
3. 腹泻（MKIs/RET 抑制剂 / BRAF±MEK 多见）
   • 分级（CTCAE 5.0）：1 级（每日增加 < 4 次，无症状）；2 级（每日增加 4-6 次，有症状）；3 级（每日增加≥7 次，脱水 / 住院）；4 级（危及生命）。
   • 管理：1 级对症（止泻、补液、清淡饮食）；2 级加强止泻与补液，考虑减量；3 级暂停用药至恢复至 1-2 级，后续减量；再次出现 3 级可终止治疗。
4. 高磷血症（普拉替尼特征）
   • 分级（定量）：1 级（3.5-5.5 mg/dL/1.1-1.8 mmol/L）；2 级（5.6-6.9/1.8-2.3）；3 级（7.0-9.9/2.3-3.2）；4 级（≥10.0/≥3.2）。
   • 管理：1/2 级低磷饮食或观察；3 级暂停用药 + 降磷药物（司维拉姆等）；4 级急诊入院，必要时透析；普拉替尼多为 1/2 级且自限，症状明显时短期暂停。
5. 骨髓抑制（RET 抑制剂多见）
   • 分级（CTCAE 5.0）：中性粒细胞 / 血小板 / 贫血按标准分级；普拉替尼中性粒细胞下降 / 贫血突出，赛普替尼血小板下降突出。
   • 管理：基线与治疗中定期查血常规；3 级暂停用药，支持治疗（G-CSF / 促红素 / 血小板输注）；4 级急诊处理，恢复后减量或换药；避免联用骨髓抑制药物。
6. 肝功能异常（MKIs/RET 抑制剂等）
   • 分级（CTCAE 5.0）：1 级（转氨酶 / 胆红素轻度升高，无症状）；2 级（中度升高，有轻微症状）；3 级（显著升高，需干预）；4 级（肝衰竭）。
   • 管理：基线与治疗中监测肝酶、胆红素、凝血功能；1 级观察 + 保肝；2 级加强保肝，考虑减量；3 级暂停用药，保肝 + 排查其他原因；4 级终止治疗，急诊肝病科会诊。

特殊人群与全程管理要点

1. 老年 / 体弱患者：起始剂量个体化，缩短监测间隔，优先保障安全与生活质量；MKIs 可从低剂量爬坡，RET 抑制剂 / BRAF±MEK 按耐受调整。
2. 合并基础疾病（高血压、糖尿病、肝病、肾病）：治疗前控制基础病；用药期间加强监测，避免药物相互作用（如降压药、降糖药、保肝药与靶向药联用）。
3. 全程监测与随访：基线评估（血压、尿蛋白、肝酶、血常规、电解质、心电图、影像学）→ 治疗初期每周监测，稳定后每 2-4 周监测 → 出现症状立即复查；建立不良事件登记与随访台账，及时调整方案。