2024 加拿大共识建议：早期和转移性HER2+乳腺癌患者的全身治疗

早期 HER2 + 乳腺癌的全身治疗

• cT1a 和 b（≤1cm）无淋巴结转移（cN0）：标准治疗是及时手术，术后根据病理分期进行辅助治疗。
• cT1c（>1 至≤2cm）无淋巴结转移（cN0）：标准治疗是手术 + 辅助治疗，也可考虑新辅助治疗 + 手术 + 辅助治疗。
• pT1 无淋巴结转移（pN0）：标准辅助治疗是紫杉醇 + 曲妥珠单抗治疗 12 周，随后曲妥珠单抗单药治疗 9 个月。
• ≥pT2 pN0：若先行手术，标准治疗是辅助化疗 + 曲妥珠单抗；新辅助治疗更优。
• ≥cT2 或有淋巴结转移（cN+）：标准新辅助治疗是曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗 + 化疗，可考虑使用不含蒽环类的化疗方案以降低毒性。
• 新辅助治疗后达病理完全缓解（pCR）：标准治疗是曲妥珠单抗总疗程 1 年。
• 新辅助治疗后有残留浸润性疾病：标准治疗是曲妥珠单抗恩美坦新（T-DM1）辅助治疗 14 个周期。
• HER2+ HR + 且 N+：完成（新）辅助化疗 + 曲妥珠单抗后，可考虑在曲妥珠单抗辅助治疗结束后用奈拉替尼延长辅助治疗 1 年以降低复发风险。

转移性 HER2 + 乳腺癌的全身治疗

• 一线治疗：
  • 初治或（新）辅助化疗 + HER2 靶向治疗结束后复发 > 6 个月：标准治疗是曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗 + 紫杉类化疗，随后曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗 +/- 内分泌治疗维持。
  • （新）辅助化疗 + HER2 靶向治疗结束后复发≤6 个月：按二线治疗推荐进行。
• 二线治疗：一线 HER2 靶向治疗进展后，若无禁忌，标准治疗是德曲妥珠单抗（T-DXd）。
• 三线治疗：至少 2 种 HER2 靶向治疗进展后，推荐治疗是图卡替尼 + 卡培他滨 + 曲妥珠单抗（若有脑转移可考虑更早使用）。
• 三线以上治疗：至少 3 种 HER2 靶向治疗进展后，应继续 HER2 靶向治疗，选择包括 T-DXd（若未用过优先）、化疗 + 曲妥珠单抗或其他单克隆抗体、T-DM1、奈拉替尼 +/- 卡培他滨、拉帕替尼 + 卡培他滨等。

脑转移患者的治疗

• 有症状的新诊断脑转移：技术可行时，首选立体定向放射外科（SRS）。
• 脑实质转移：是否在局部治疗前进行全身治疗应个体化，需多学科讨论。
• 稳定脑转移且一线治疗进展：标准治疗包括 T-DXd（优先）和图卡替尼 + 卡培他滨 + 曲妥珠单抗。
• 无症状的活跃或稳定脑转移且一线治疗进展：可选择图卡替尼 + 卡培他滨 + 曲妥珠单抗或 T-DXd，需多学科讨论确定局部和全身治疗顺序。
• 活跃脑转移且二线治疗进展：标准治疗是图卡替尼 + 卡培他滨 + 曲妥珠单抗（若二线未用优先）或 T-DXd（若二线未用或有广泛全身疾病迹象优先）。