2015 年《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》在 2011 年版的基础上进行了更新,仍秉承 "先救命" 宗旨,以 "3 次评估,2 次治疗" 为核心框架,以下是对其主要内容的介绍:
急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。常见病因包括非静脉曲张性出血(如胃十二指肠消化性溃疡、胃十二指肠糜烂、糜烂性食管炎等)和静脉曲张性出血(主要由肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂引起)。
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紧急评估及紧急处置:对患者进行意识状态评估和 ABC 生命体征评估。对意识障碍或呼吸循环障碍的患者,常规采取 "OMI" 措施,即吸氧、监护和建立静脉通路。对严重出血患者,开放两条以上静脉通路,必要时中心静脉穿刺置管,进行液体复苏。输血指征为收缩压 < 90mmHg 或较基础收缩压下降 30mmHg、血红蛋白 < 70g/L 等。经验性联合用药方案为静脉应用生长抑素 + 质子泵抑制剂(PPI),高度怀疑静脉曲张性出血时,联用血管升压素 + 抗生素。
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二次评估及药物 + 内镜治疗:在患者生命体征相对稳定后,进行病史采集、全面查体、实验室和影像学检查等,以明确出血病因及病情严重程度,评估是否存在活动性出血。药物治疗方面,抑酸药物是关键,应提高胃内 pH 值,使 pH≥4 每天达到 8 小时以上,pH≥6 每天达到 20 小时以上。内镜检查是重要的诊断和治疗手段,无严重合并症的患者应在出血 24 小时内,血流动力学稳定后尽快行急诊内镜检查,有高危征象的患者应在 12 小时内进行,怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者应在住院后 12 小时内行急诊内镜检查。
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治疗后再评估:评估再出血和死亡风险、多器官功能障碍情况等,根据评估结果调整诊疗方案,病情稳定后可转诊专科病房继续治疗或出院随访。
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三腔二囊管压迫止血:限于静脉曲张出血,是药物难以控制的大出血的急救措施,为内镜或介入手术止血创造条件。
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介入治疗:适用于急性大出血无法控制的患者,包括选择性血管造影及栓塞、经颈静脉肝内门 - 体静脉支架分流术(TIPS)等。
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外科手术治疗:适用于经积极内科治疗无效、出血部位明确且有手术指征的患者,如溃疡出血经内镜治疗后 24 小时内再出血等情况。
该共识强调了急诊 "降阶梯思维" 理念,按照从严重疾病到一般疾病、从迅速致命性疾病到进展较慢疾病依次鉴别。同时,注重临床的可操作性和实用性,为急诊医师处理急性上消化道出血提供了明确的流程和规范