急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南

诊断评估

• 快速识别：疑似 ACS 患者应优先通过急救医疗系统转运，急救人员需在 10 分钟内完成 12 导联心电图并解读。急诊科也需在 10 分钟内完成心电图，并立即检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。
• 心电图特征：STEMI 表现为至少两个相邻导联 ST 段弓背向上抬高≥1mm（肢导联）或≥2mm（胸导联）；NSTEMI 表现为 ST 段压低、T 波倒置或无特异性改变；不稳定型心绞痛心电图可无明显改变。
• 心肌损伤标志物：首诊即刻检测 hs-cTn，若首检阴性但临床高度可疑，需在 3 小时后重复检测。对于非典型症状患者，可采用 0 小时 / 1 小时算法（hs-cTn 变化值≥5ng/L 为阳性）加速排除流程。
• 风险分层：可采用 GRACE 风险评分评估住院期间及远期死亡风险，采用 TIMI 风险评分预测 NSTE-ACS 患者 30 天内死亡、心梗或需紧急血运重建的风险。

药物治疗

• 抗血小板治疗：所有 ACS 患者应立即给予阿司匹林负荷剂量 162-325mg，维持剂量 75-100mg / 天。P2Y12 受体抑制剂优先选择替格瑞洛（负荷剂量 180mg，维持 90mg bid）或普拉格雷（负荷剂量 60mg，维持 10mg qd），氯吡格雷适用于出血高风险等特殊情况。
• 抗凝治疗：NSTE-ACS 首选普通肝素或依诺肝素；STEMI 接受溶栓治疗者推荐依诺肝素或磺达肝癸。PCI 术中抗凝，普通肝素仍是金标准，比伐卢定可替代以降低出血风险。
• 调脂治疗：所有 ACS 患者启动高强度他汀，如阿托伐他汀 40-80mg 或瑞舒伐他汀 20-40mg，目标 LDL-C 降幅≥50%。若他汀治疗后 LDL-C≥70mg/dL，加用依折麦布或 PCSK9 抑制剂。
• 其他辅助治疗：无禁忌证者早期（<24 小时）口服 β 受体阻滞剂，降低再梗死及恶性心律失常风险。ACEI/ARB 适用于左室射血分数≤40%、高血压、糖尿病或前壁 STEMI 患者。

再灌注治疗

• STEMI 的再灌注治疗：直接 PCI 为首选策略，目标首次医疗接触至球囊扩张时间≤90 分钟。若预计延迟 > 120 分钟，优先溶栓后转运 PCI。溶栓治疗适用于无 PCI 条件且症状 < 12 小时者，推荐替奈普酶或阿替普酶，溶栓后需立即转运至 PCI 中心，2-24 小时内完成冠脉造影。
• NSTE-ACS 的侵入性策略：高危患者（如心源性休克、持续胸痛、血流动力学不稳定等）推荐早期（<24 小时）侵入性策略，中危患者（如肌钙蛋白升高、ST 段动态变化等）<72 小时进行侵入性检查，低危患者可选择保守治疗，但需非侵入性评估后决定后续干预。

并发症管理

• 心源性休克：需立即开通罪犯血管，但避免非罪犯血管 PCI。可选择性使用机械循环支持，如微轴流泵等。
• 机械并发症：室间隔穿孔、乳头肌断裂需紧急外科修复，术前可短期使用 IABP 或 VA-ECMO 稳定病情。游离壁破裂需立即心包穿刺及外科干预。

长期管理

• 抗血小板治疗策略：无高出血风险者双联抗血小板治疗至少 12 个月，后可转换为替格瑞洛单药或氯吡格雷联合阿司匹林。需长期抗凝者（如房颤），PCI 后 1-4 周停用阿司匹林，保留 P2Y12 抑制剂。
• 危险因素控制：出院后 4-8 周复查 LDL-C，目标 < 55mg/dL，必要时联合非他汀药物。同时控制血糖与血压，可使用 SGLT-2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂等兼具心肾保护作用的药物。
• 心脏康复：所有 ACS 患者推荐参与心脏康复计划，居家康复可作为替代方案