2016 年拯救脓毒症运动发布的《脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南》于 2017 年 1 月正式发布,该指南采用了新的脓毒症定义(Sepsis-3),并对脓毒症和脓毒性休克的诊断、治疗等方面提出了 93 条推荐意见。以下是主要内容:
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脓毒症:因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。
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脓毒性休克:脓毒症的一种,存在循环、细胞 / 代谢功能异常,具有较高的病死率。
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诊断标准:可通过序贯器官衰竭评估(SOFA)评分来识别脓毒症患者,对于非 ICU 患者,可使用快速 SOFA(qSOFA)评分进行快速筛查,qSOFA 评分≥2 分提示可能存在脓毒症。
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脓毒症和脓毒性休克是临床急症,应立即开始治疗与复苏。
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对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏,前 3 小时内至少输注 30mL/kg 的晶体液。
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需要升压药物的脓毒性休克患者,平均动脉压(MAP)的初始目标为 65mmHg。
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在识别脓毒症或脓毒性休克后,应在 1 小时内尽快静脉给予抗生素治疗。
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推荐使用一种或多种抗生素进行经验性的广谱治疗,以覆盖所有可能的病原体。
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脓毒性休克的早期处理中,建议经验性联合使用至少两种不同种类的抗生素以覆盖最可能的细菌病原体。
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对于大多数其他严重感染,包括菌血症及没有休克的脓毒症患者,建议不应常规使用联合方案进行持续的治疗。
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建议对于导致脓毒症和脓毒性休克的大多数严重感染,使用抗生素治疗 7-10 天是足够的。
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对于需要紧急控制感染源的脓毒症或脓毒性休克患者,应尽早明确或排除感染的解剖学位置,一旦诊断应立即控制感染源。
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当血管内导管是可能的感染源时,在建立其他血管通路后应迅速拔除。
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推荐选择晶体液作为初始复苏液体以及随后的血管内容量补充方案。
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不推荐将羟乙基淀粉作为脓毒症或脓毒性休克患者的血管内容量补充方案。
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当需要大量晶体液时,建议给予白蛋白联合晶体液作为初始复苏液以及随后的血管内容量补充方案。
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推荐去甲肾上腺素作为首选的血管加压药物。
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建议可以加用血管加压素(最大剂量 0.03U/min)或者肾上腺素以达到目标的平均动脉压,或者加用血管加压素以减少去甲肾上腺素的剂量。
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反对使用低剂量的多巴胺用于肾脏保护。
对于脓毒性休克,如果充分的液体复苏及血管加压药物治疗能够恢复血流动力学稳定,不建议静脉使用氢化可的松;如果无法达到血流动力学稳定,建议静脉使用氢化可的松,剂量为每天 200mg。
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对于成人脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS),推荐使用 6mL/kg(理想体质量)的潮气量,平台压的上限为 30cmH₂O。
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对于成人脓毒症导致的 ARDS,如果 PaO₂/FiO₂<150,推荐使用俯卧位通气。
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对于准备脱机的脓毒症患者,推荐实施自主呼吸试验。
对于 ICU 中脓毒症的患者,推荐采用标准化的方案管理血糖,当连续两次血糖水平高于 180mg/dL 时应该输注胰岛素治疗,血糖目标上限为≤180mg/dL。
对于无禁忌症的患者,推荐使用普通肝素或者低分子肝素进行静脉血栓栓塞症(VTE)的预防;如果没有使用低分子肝素的禁忌症,推荐使用低分子肝素而不是普通肝素来预防 VTE。
对于能够肠内喂养的脓毒症或脓毒性休克患者,应早期启动肠内营养,不推荐单独给予早期肠外营养或肠外营养联合肠内喂养。