不明原因休克急诊超声临床实践专家共识

基本概念

THIRD 流程

• T（tamponade/tension pneumothorax）：排查心包填塞和张力性气胸。优选剑突下四腔心切面判断心包积液量及右心房、右心室舒张期塌陷等征象；探查双侧上下 blue 点，明确胸膜滑动征、沙滩征等是否消失，判断是否为张力性气胸。
• H（heart）：评估心脏、主动脉结构及功能，具体遵循 SMART 原则。
• I（inferior vena cava）：采用剑突下声窗下腔静脉纵切面，测量下腔静脉内径、塌陷程度及变异率，估算中心静脉压，评估右心功能及容量状况。
• R（respiratory system）：采用对称三点对双侧胸腔和肺进行超声扫查，筛查有无张力性气胸、大量胸腔积液、积血及肺水肿等。
• D（deep venous thrombosis/dissection）：扫查下肢深静脉有无血栓，扫查腹主动脉有无内膜片及局限扩张。

SMART 原则（评估心脏）

• S（size）：观察心脏大小、形态，尤其是左室和右室的大小及比例，测量室壁厚度。
• M（motivation）：观察心脏运动，有无节段性或弥漫性室壁运动异常，评估心脏收缩功能。
• A（aorta）：评估主动脉根部内径、主动脉内膜连续性，确定有无主动脉根部扩张及内膜撕脱。
• R（rhythm/rate）：评估有无导致血流动力学障碍的心律节律及频率异常。
• T（tricuspid regurgitation）：测量三尖瓣反流速度，估算右室压力及负荷。

3P 原则（评估肺脏）

• pneumothorax：探查双侧 blue 点，判断是否为气胸。
• pulmonary water：探查双侧 blue 点及膈点，判断有无肺水肿，明确是否存在增多的 B 线。
• pleura effusion：探查双侧膈点，判断有无胸腔大量液性暗区。

不同类型休克的超声表现

• 梗阻性休克：心包填塞表现为大量心包积液、右心塌陷、心脏摆动等；肺栓塞表现为右室增大变形、室间隔凸向左室、下腔静脉可扩张，可能伴有下肢深静脉血栓。
• 心源性休克：心脏扩大、节段性室壁运动异常或普遍收缩减弱，下腔静脉扩张，肺水增多可见 B 线及胸腔积液。
• 分布性休克：心脏收缩早期增强 / 晚期减弱，下腔静脉早期可表现为塌陷，晚期可扩张，可出现 B 线及胸腔积液。
• 低血容量性休克：心腔变小、心脏收缩增强、下腔静脉塌陷，可能伴有胸 / 腹腔积液，若为主动脉夹层或瘤破裂，可见主动脉根部扩张 / 内膜剥离。