中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范

急诊处理

• 建立快速通道：医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者，力争在患者到达急诊室后 60 分钟内完成脑 CT 等基本评估并做出治疗决定。
• 病情评估：包括病史采集、体格检查、量表评估（如 NIHSS 量表）、脑部检查（首选平扫 CT，MRI 对早期发现小梗死灶更敏感）、脑血管检查（如颈动脉超声、TCD、MRA、CTA 等）及实验室检查（如血糖、肝肾功能、凝血功能等）。

救治原则

• 一般处理
  • 气道与呼吸：维持氧饱和度≥94%，气道功能严重障碍者给予气道支持及辅助呼吸。
  • 血压管理：准备溶栓者，血压应控制在收缩压 < 180mmHg、舒张压 < 100mmHg；卒中后 24 小时内血压升高者应谨慎处理，先处理诱因，血压持续升高且伴有严重心功能不全等情况时可予降压治疗。
  • 血糖管理：血糖超过 10mmol/L 时可给予胰岛素治疗，控制在 7.7-10mmol/L；血糖低于 3.3mmol/L 时，给予 10%-20% 葡萄糖口服或注射治疗。
• 专科处理
  • 溶栓治疗：rtPA 静脉溶栓适用于发病 4.5 小时内的前循环缺血性梗死患者，剂量为 0.9mg/kg（最大剂量 90mg）；尿激酶静脉溶栓适用于发病 6 小时内的患者，剂量为 100-150 万 IU。
  • 血管内介入治疗：符合条件的患者可选择血管内取栓治疗，如本次卒中前 mRS 为 0-1 分、4.5 小时内接受了静脉溶栓治疗、怀疑 ICA 和 MCA-M1 段闭塞等。
  • 抗血小板治疗：不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林 150-300mg/d；发病在 24 小时内的轻型缺血性脑卒中患者，可尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 21 天；溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24 小时后开始使用。
  • 抗凝治疗：对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，特殊情况下可在谨慎评估风险 / 效益比后慎重选择。

急性期并发症的处理

• 脑水肿与颅内压增高：避免引起颅内压增高的因素，抬高床头大于 30 度，可使用甘露醇、高张盐水等减轻脑水肿，必要时可选择去骨瓣减压术和 / 或脑室引流术。
• 梗死后出血：症状性出血转化时，停用抗栓治疗等致出血药物，根据不同情况采取相应的止血措施，梗死性出血后开始抗凝和抗血小板治疗的时间应在症状出血转化病情稳定后 10 天 - 数周后。
• 癫痫：不推荐预防性应用抗癫痫药物，癫痫发作时应给予抗癫痫药物治疗。