浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识

诊断与分类

• 诊断标准：符合以下 3 项中的 2 项即可诊断为急性胰腺炎：①急性、持续中上腹痛；②血清淀粉酶或脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；③增强 CT/MRI 或腹部超声呈急性胰腺炎影像学改变。重症急性胰腺炎（SAP）还需伴有持续的器官功能衰竭（持续 48 小时以上）。
• 严重度分型：分为轻型急性胰腺炎（MAP）、中重症急性胰腺炎（MSAP）和 SAP。MAP 无器官功能衰竭和局部或全身并发症；MSAP 存在短暂性器官功能衰竭（持续时间 < 48 小时）或伴有局部或全身并发症但无持续性器官功能衰竭；SAP 存在持续性器官功能衰竭。

胆源性胰腺炎的治疗

• ERCP 和括约肌切开指征：伴胆总管梗阻或胆管炎的患者应行 ERCP；拟诊轻型或重型胆源性胰腺炎不伴胆管炎患者不应行 ERCP。
• 胆囊切除：伴有胆囊结石的 MAP 患者应在病情控制后尽早行胆囊切除术，同次住院期间行胆囊切除术是安全和值得推荐的。

高脂血症性急性胰腺炎的治疗

• 药物治疗：可使用胰岛素、肝素、氟伐他汀、非诺贝特等药物降低血脂。
• 血液净化：对于甘油三酯水平极高（>11.3mmol/L）或虽未达到此水平但经内科治疗无效、病情进行性加重的患者，可考虑血浆置换、二重滤过血浆置换治疗、血脂吸附联合血液滤过等血液净化治疗。

SAP 的一般治疗

• 多学科合作：SAP 的诊治强调多学科合作，涉及 ICU、消化科、普外科、介入科、超声科等多个学科。
• 疼痛处理：充分的疼痛控制需要静脉使用阿片类药物，哌替啶在胰腺炎镇痛方面优于吗啡，芬太尼尤其适用于肾功能不全患者，但要注意呼吸抑制问题。
• 抑制胰酶分泌：生长抑素及其类似物可以直接抑制胰腺外分泌，但并不改善预后。蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶等。

SAP 的营养支持

• 急性期营养支持：SAP 患者急性期初始营养支持首选肠内营养（EN），MSAP 入院 24-48 小时内，待初始液体复苏完成，血流动力学和内环境稳定后，放置鼻胃管或鼻肠管，给予初始滋养型 EN。
• 急性感染期营养支持：重症胰腺炎发病 4 周以后，若未出现消化道瘘等并发症，营养方式仍优先选择 EN，尽快达到目标量；当出现消化道瘘时，消化液回输对改善患者的肠道功能有帮助。

SAP 的腹腔引流和手术

• 无菌性液体积聚：若临床状况稳定，应首先选择继续观察，等待其自行吸收；当病情恶化，出现可疑感染征象，可选择 CT 引导下细针穿刺并做标本培养。
• 感染性液体积聚和感染性坏死：应根据临床状况逐步实施经皮穿刺引流、可视化内镜辅助清创引流，直至最终手术清创引流的升阶梯治疗方案。

SAP 的其他治疗

• 液体管理：早期液体复苏应采取目标导向性策略，并避免过度的液体复苏。
• 呼吸管理：限制性通气功能障碍是胰腺炎患者的主要呼吸问题，误吸预防是早期呼吸管理的重点。常规氧疗不能改善 SAP 患者呼吸状态时，可在严密监测下短暂尝试无创通气，1-2 小时不能改善者积极转为有创通气。
• 感染的预防和抗感染：预防性应用抗生素存在争议，不推荐在坏死性胰腺炎患者中常规使用预防性抗生素，但对于存在感染高危因素的患者，可考虑早期（起病 72 小时内）预防性应用抗生素。