《非创伤性出血的急诊处理专家共识意见》核心解读

一、急诊处理的核心原则

1. 优先保障生命安全：以 “控制致命性出血、维持循环稳定” 为首要目标，同时兼顾多器官功能保护。
2. 快速分层评估：结合症状、体征及辅助检查，快速判断出血部位、出血量及严重程度，区分 “危及生命的严重出血”（如食管胃底静脉曲张破裂出血、脑出血）与 “一般性出血”。
3. 个体化干预：根据出血病因、部位及患者基础疾病，选择药物、介入、手术等针对性止血方式，避免盲目治疗。
4. 多学科协作（MDT）：对复杂出血（如不明原因消化道出血、罕见凝血功能障碍导致的出血），及时启动消化内科、介入科、外科等多学科会诊。

二、快速评估与初始处理

1. 紧急评估流程

• 基础生命体征监测：重点关注心率、血压、血氧饱和度及意识状态，出现心率＞120 次 / 分、收缩压＜90mmHg、意识模糊时，提示严重出血或休克，需立即启动抢救。
• 出血严重程度分级：采用 “休克指数”（心率 / 收缩压）辅助判断，休克指数＞1.0 提示可能存在中度出血，＞2.0 提示重度出血。
• 初步定位诊断：通过症状快速定位，如呕血 / 黑便提示上消化道出血，鲜血便提示下消化道出血，头痛伴呕吐 / 偏瘫提示脑出血，咯血提示呼吸道出血。

2. 初始支持治疗

• 气道管理：意识障碍或大量出血者，及时清除口鼻分泌物，必要时气管插管，防止窒息。
• 液体复苏：快速建立 2 条以上静脉通道，首选晶体液（生理盐水、林格氏液）扩容，维持血红蛋白≥70g/L；严重出血者可输注红细胞悬液，合并凝血功能异常时补充血浆、血小板。
• 止血辅助措施：对明确部位的出血，可临时采取局部压迫（如鼻腔出血）、冰盐水洗胃（上消化道出血）等措施，为进一步治疗争取时间。

三、常见非创伤性出血的针对性处理

1. 急性上消化道出血（最常见类型）

• 药物止血：质子泵抑制剂（PPI，如泮托拉唑、奥美拉唑）为一线药物，大剂量静脉输注可抑制胃酸分泌，促进血小板聚集；对于食管胃底静脉曲张破裂出血，联合生长抑素及其类似物（如奥曲肽），减少内脏血流。
• 内镜治疗：出血后 24-48 小时内完成急诊内镜检查，明确出血部位后，采用电凝、氩气刀、止血夹等方式精准止血，是目前最有效的微创治疗手段。
• 介入 / 手术治疗：内镜止血失败或无法耐受内镜者，可行血管造影（如腹腔动脉造影）找到出血血管并栓塞；严重出血（如溃疡穿孔、肿瘤破裂）需紧急外科手术。

2. 急性下消化道出血

• 定位诊断：优先选择急诊结肠镜检查，必要时结合腹部 CT 血管造影（CTA）明确出血部位。
• 止血措施：内镜下止血（适用结直肠息肉出血、溃疡出血）；血管造影 + 栓塞（适用小肠或结直肠动脉出血）；对不明原因的反复出血，可考虑胶囊内镜或小肠镜检查。

3. 脑出血

• 控制颅内压：立即给予甘露醇脱水降颅压，避免脑疝形成；必要时联合呋塞米、白蛋白。
• 止血治疗：对凝血功能正常的脑出血，不推荐常规使用止血药；因抗凝药物（如华法林、利伐沙班）导致的出血，需立即停用抗凝药，并针对性逆转（如维生素 K、凝血酶原复合物）。
• 手术指征：出血量＞30ml、中线移位＞5mm 或出现脑疝迹象时，需紧急行开颅血肿清除术。

4. 咯血

• 药物止血：首选垂体后叶素，收缩肺小动脉；合并高血压、冠心病者可选用酚妥拉明等血管扩张剂。
• 气道管理：保持患侧卧位，防止血液堵塞健侧气道；必要时支气管镜检查，清除积血并局部止血。
• 介入 / 手术治疗：大咯血（24 小时咯血量＞500ml）者，可行支气管动脉造影 + 栓塞；反复大咯血或合并肺部肿瘤、支气管扩张者，考虑外科手术。

5. 凝血功能障碍相关出血（如血友病、肝病凝血异常）

• 替代治疗：补充相应凝血因子（如血友病 A 补充 Ⅷ 因子，肝病患者补充凝血酶原复合物）。
• 辅助止血：使用去氨加压素（DDAVP）促进内源性凝血因子释放，局部应用凝血酶凝胶。

四、关键注意事项与质量控制

1. 避免治疗误区：
   • 不盲目使用止血药：如普通消化性溃疡出血无需强力止血药，滥用可能增加血栓风险；
   • 不依赖单一检查：如消化道出血患者未排除禁忌证时，不可贸然行胃镜检查，需先稳定生命体征。
2. 动态监测与随访：
   • 监测血常规、凝血功能、电解质，评估出血是否控制；
   • 对出血控制后的患者，明确病因并长期管理（如溃疡患者规律服用 PPI，肝硬化患者预防静脉曲张破裂）。
3. 预防复发：
   • 针对病因进行干预，如根除幽门螺杆菌、控制血压（预防脑出血）、戒烟限酒（预防消化道出血）；
   • 对高危人群（如长期服用抗血小板 / 抗凝药物者），定期评估出血风险，调整用药方案。