2018 法国专家组指南：ICU内气管切开术

适应症与禁忌症

• 适应症：机械通气脱机时间延长（第一次自主呼吸试验后脱机持续超过 7 天）；获得性、潜在可逆性神经肌肉障碍（如格林 - 巴利综合征、ICU 获得性肌无力等）；慢性呼吸衰竭患者（需多学科讨论）。
• 禁忌症：血流动力学不稳定；颅内压增高（>15mmHg）；严重低氧血症（PaO2/FiO2<100mmHg，PEEP>10cmH2O）；未经治疗的出血性疾病（血小板 < 50000/mm3 和 / 或 INR>1.5 和 / 或 PTT>2 倍正常）；患者和 / 或家人拒绝；患者濒临死亡或正在撤回积极治疗。
• 时机：ICU 中气管切开术不应在机械通气前 4 天进行（GRADE 1+，强烈同意）。

气切技术的选择

• 标准方法：经皮气管切开术是 ICU 病人的标准方法（GRADE1+，强烈同意）。
• 特殊情况：当存在不稳定颈椎、颈前感染、颈部手术或放疗史、解剖标志难以确定等情况时，应与外科团队讨论决定气管切开技术。
• 具体技术：经皮扩张气切可能是 ICU 患者首选的标准方法（GRADE 2+，强烈同意）。

气切所需要的条件

• 纤支镜检查：应在经皮气切之前和期间进行纤支镜检查（GRADE2+，强烈同意），有助于定位切开点、正确定位气管内导管并使其退至声带下。
• 操作要求：ICU 应制定经皮气管切开的标准操作规程，包括所需医护人员、术前检查、设备、患者体位、镇痛类型、检查气切导管位置的方法及术后监护方式等。

气切患者的管理

• 管理方案：ICU 应该有气管切开术管理方案，特别注意确保气切套管、螺纹管的固定，防止套管移动和重力作用引起的局部创伤。
• 气囊压力：建议监测气囊压力不超过 30cmH2O，每 8h 检查一次。
• 气道管理：建议使用在气囊上方装有抽吸导管的套管，定期吸出声门下残留的分泌物；应进行气道 humidification。
• 套管更换：气管切开管不应常规更换，应根据临床情况决定，如怀疑局部感染、出血或需减小套管口径以方便患者说话时。

气切套管的拔管

• 拔管方案：ICU 应该有一个多学科的拔管方案，至少应定义既往神经系统和咽喉部检查、参与拔管的人员、所需设备、拔管后监测及呼吸窘迫时的处理措施。
• 咽喉检查：应在拔管时或之后进行咽喉检查（GRADE2+，强烈同意）。
• 气囊处理：当患者自主呼吸时，气管切开管的气囊可能应放气。