《重症右心功能管理专家共识》核心解读

一、重症右心功能障碍的定义与病因分类

1. 核心定义

2. 病因分类

• 右心室前负荷异常：如大量液体复苏后容量过负荷、急性瓣膜反流、静脉回流受阻（如腔静脉梗阻）。
• 右心室后负荷异常：最常见，如急性肺栓塞（APE）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）导致的肺循环阻力（PVR）升高、慢性肺动脉高压急性加重。
• 右心室心肌本身损伤：如右心室心肌梗死、脓毒症心肌抑制、心肌炎、心脏术后右心功能不全。
• 其他因素：如严重酸中毒、电解质紊乱（高钾血症）、机械通气不当（过高气道压）等。

二、右心功能的评估体系

1. 临床评估（快速筛查）

• 症状：颈静脉充盈 / 怒张、下肢水肿、腹胀（肝淤血）、呼吸困难（与左心衰竭不同，多为低氧血症相关，而非肺淤血）。
• 体征：心率增快、奇脉、肝脏肿大伴压痛、腹水，严重时出现低血压、意识改变。

2. 辅助检查（精准评估）

• 超声心动图（首选无创工具）：金标准无创评估方法，可测量右心室大小（舒张末期面积指数＞30 cm²/m² 提示扩大）、右心室射血分数（RVEF＜40% 提示功能下降）、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE＜16 mm 提示异常），同时评估肺动脉压力（估测收缩压＞50 mmHg 提示肺动脉高压）及室间隔运动（左心室受压呈 “D” 型提示右心负荷过重）。
• 生物标志物：BNP/NT-proBNP 升高（虽特异性低于左心功能障碍，但结合临床可辅助诊断）；肌钙蛋白升高提示右心室心肌损伤（如心梗、严重应激）；可溶性 ST2 可评估右心衰竭的严重程度及预后。
• 有创血流动力学监测：适用于重症患者，通过右心导管测量中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、肺循环阻力（PVR），其中 CVP＞12 cmH₂O、PVR＞3 Wood 单位是判断右心后负荷过重的关键指标。
• 影像学检查：胸部 CT 可评估肺部基础疾病（如肺栓塞、ARDS）、右心形态；心脏 MRI 可精准测量右心室容积和功能，适合病情相对稳定的患者。

三、重症右心功能障碍的核心管理策略

1. 病因治疗（根本措施）

• 降低右心后负荷：
  • 急性肺栓塞：高危患者尽早溶栓或介入取栓；中低危患者抗凝治疗，必要时使用肺血管扩张剂（如伊洛前列素）。
  • ARDS：优化机械通气策略（采用小潮气量、适当 PEEP，避免过高气道压），控制肺部感染，改善氧合以降低肺循环阻力。
  • 慢性肺动脉高压急性加重：使用靶向药物（如前列环素类、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶 5 抑制剂）。
• 改善右心室心肌功能：
  • 右心室心肌梗死：尽早开通梗死相关血管（PCI 或溶栓），避免使用利尿剂，适当补液维持前负荷，必要时使用正性肌力药物。
  • 脓毒症心肌抑制：控制感染、纠正酸中毒和电解质紊乱，必要时给予正性肌力支持。
• 调整前负荷：容量过负荷时首选利尿剂（如呋塞米），避免使用噻嗪类利尿剂（重症患者效果差）；容量不足时（如休克复苏初期）适当补液，但需避免过量导致右心负荷进一步加重，建议采用 “液体反应性评估”（如被动抬腿试验）指导补液。

2. 药物治疗

• 正性肌力药物：用于右心室收缩功能减退的患者，首选多巴酚丁胺（2-10 μg/kg・min），可改善右心室收缩力且不显著增加肺循环阻力；若合并低血压，可联合去甲肾上腺素（维持平均动脉压≥65 mmHg），避免单独使用多巴胺（易导致心率过快、肺血管收缩）。
• 肺血管扩张剂：需在监测血压和氧合的前提下使用，避免导致低血压。常用药物包括：
  • 前列环素类（如伊洛前列素雾化吸入）：直接扩张肺血管，对体循环影响小。
  • 一氧化氮（NO）吸入：选择性扩张肺血管，改善氧合，适用于 ARDS 合并肺动脉高压患者，但需注意撤离时避免反跳。
  • 磷酸二酯酶 5 抑制剂（如西地那非）：口服或静脉制剂，适合慢性肺动脉高压急性加重或术后右心功能不全。
• 抗凝治疗：对于血栓相关病因（如急性肺栓塞、慢性血栓栓塞性肺动脉高压），需规范抗凝（低分子肝素、华法林或新型口服抗凝药）；对于危重症患者，若存在右心功能障碍合并高凝状态，可权衡出血风险后考虑预防性抗凝。

3. 呼吸支持与机械通气优化

• 氧疗：维持血氧饱和度≥92%，避免低氧血症导致肺血管收缩，但需避免过高吸氧浓度（长期＞60% 可损伤肺组织）。
• 无创通气（NIV）：适用于轻中度呼吸衰竭患者，可改善氧合、降低呼吸功耗，但需严格控制气道压力（吸气压力≤25 cmH₂O），避免过高压力传导至肺循环，加重右心后负荷。
• 有创机械通气：采用 “肺保护策略”，小潮气量（6-8 ml/kg）、适当 PEEP（以能改善氧合且不显著升高 CVP 为宜），尽量减少自主呼吸做功，必要时使用镇静镇痛药物抑制过度通气导致的肺血管收缩。

4. 特殊情况的管理

• 体外生命支持（ECMO）：适用于严重右心衰竭对药物治疗无效的患者，如急性肺栓塞导致的难治性休克、心脏术后右心功能衰竭。常用静脉 - 静脉（VV-ECMO）或静脉 - 动脉（VA-ECMO）模式，可快速降低右心负荷，维持循环稳定。
• 右心辅助装置：如体外膜肺氧合联合右心辅助泵，适用于短期支持等待心肌功能恢复或心脏移植的患者。

四、共识的临床意义与实践启示

1. 强调早期识别的重要性：重症患者常因基础疾病掩盖右心功能障碍的症状，共识推荐将超声心动图作为重症患者右心功能的常规筛查工具，尤其是高风险人群（如脓毒症、ARDS、肺栓塞患者），有助于早期干预。
2. 个体化管理理念：右心功能障碍的病因复杂，需针对不同病因制定策略，如 ARDS 患者重点优化通气以降低肺循环阻力，而右心室心梗患者则需优先保证前负荷。
3. 避免治疗误区：

• 不盲目补液：重症右心功能障碍患者对容量的耐受性差，过量补液会加重右心负荷，需通过液体反应性评估指导补液。
• 合理选择血管活性药物：避免使用可升高肺循环阻力的药物（如大剂量多巴胺），优先选择对肺血管影响小的正性肌力药物。

4. 多学科协作：重症右心功能障碍常涉及呼吸、心血管、介入等多个领域，共识建议建立多学科团队（MDT），尤其对于复杂病例（如急性肺栓塞合并休克、心脏术后右心衰竭），需联合制定治疗方案。