《创伤性肋骨骨折的处理:广东胸外科行业共识(2017 年版)》由广东省医疗行业协会胸外科管理分会联合广东省医师协会胸外科分会制定,发表于《中国胸心血管外科临床杂志》2018 年第 5 期。以下是其主要内容:
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1A 级:基于高水平证据,专家组有统一认识。
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1B 级:基于高水平证据,专家组有小争议。
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2A 级:基于低水平证据,专家组有统一认识。
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2B 级:基于低水平证据,专家组无统一认识,但争议不大。
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3 级:专家组存在较大争议。
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绝对适应证(1A 级):对通气支持治疗效果差的严重连枷胸伤者应予手术治疗。
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相对适应证(2A 级):骨折断端移位明显、可能损伤神经血管等器官组织者;粉碎性骨折,保守治疗后畸形严重、影响呼吸功能者;需开胸探查止血或进行其它手术者;机械通气治疗效果差或脱机困难者;65 岁以上高龄并 3 根以上肋骨骨折者;对于疼痛敏感,不能忍受长时间限制活动的伤者。
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手术时机:建议为受伤后 2-7d,不超过 2 周,以避开肺挫伤造成的急性水肿期以及手术、麻醉加重炎症反应。
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术前检查:拟接受手术复位内固定的肋骨骨折,推荐常规行胸部 CT 扫描和肋骨三维重建,以明确骨折部位和严重程度,评估胸内损伤情况。
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手术方式:手术应优先固定错位明显的 3-10 肋腋段、前胸壁骨折以及多处和粉碎性骨折,不建议对所有骨折断端进行固定。
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内固定装置:复位内固定装置的选择尚无统一标准,常规不建议使用髓内装置进行固定,解剖型和可吸收装置是未来研究的重要方向。
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多学科综合管理:肋骨骨折常合并肺部挫伤等伤情,需采用现代多学科理念对伤情进行评估和综合管理,重视疼痛管理、液体复苏、呼吸机支持和呼吸康复在抢救和治疗中的作用。
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疼痛管理:可采用口服、静脉或硬膜外注射等方式给予止痛药物,也可结合肋间神经封闭等方法。
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液体复苏:对血流动力学稳定的患者,晶体液应作为液体治疗的一线用药,对血流动力学不稳定的患者则优先使用胶体液。
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呼吸机支持和呼吸康复:出现呼吸功能不全的患者应尽早行气道评估后插管并予呼吸机辅助通气,可根据病情选择持续正压通气(CPAP)、无创持续正压通气、呼气末正压通气(PEEP)等模式。有效的肺康复措施包括纤维支气管镜下吸痰和肺灌洗、正压通气、鼓励咳嗽和使用呼吸功能锻炼器等。
对于特殊部位的创伤性肋骨骨折,如肋软骨骨折、近椎体后肋骨折等,应重视手术复位内固定在并发症发生、延迟出血、术后疼痛和术后畸形等方面的积极作用。特别是左侧 5-9 后肋骨折,若影像学检查发现肋骨断端错位明显且靠近胸部大血管有迟发出血可能,应积极进行手术。
应重视创伤性肋骨骨折治疗后的随访,对接受内科保守治疗者,仍需进行积极的健康宣教和影像复查;对接受手术内固定者,常规不建议术后进行植入物取出。