2017 欧洲ST段抬高型心肌梗死管理指南要点

新概念与新流程

• 定义更新：明确 "首次医疗接触（FMC）" 为首次对患者进行心电图检查及解读的时间点，提出 "time 0" 概念，即 STEMI 的诊断时间（心电图提示 ST 段抬高或其他同等征象的时间）。
• 救治流程优化：FMC 后 10 分钟内应获取心电图并做出诊断。若预计 120 分钟内可完成 PCI，则首选直接 PCI，力争 90 分钟内完成再灌注；若预计 PCI 时间大于 120 分钟，则首选溶栓治疗，力争 10 分钟内给予溶栓药物。

再灌注治疗

• PCI 治疗：直接 PCI 仍是首选再灌注策略，推荐新一代药物洗脱支架优于裸金属支架，有经验的术者首选桡动脉入路。不推荐常规血栓抽吸，对于多支血管病变的 STEMI 患者，建议考虑对非梗死相关血管行常规血运重建。
• 溶栓治疗：适用于发病 12 小时内、无法及时行 PCI 的患者。≥75 岁患者使用替奈普酶剂量应减半。成功溶栓后 2-24 小时内应行冠脉造影，酌情予以 PCI 治疗。

抗栓治疗

• 抗血小板治疗：PCI 术前推荐强效 P2Y12 抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）或氯吡格雷，维持 12 个月。对于有高危缺血风险的患者，可将替格瑞洛应用疗程延长至 36 个月。
• 抗凝治疗：直接 PCI 期间推荐常规使用普通肝素，依诺肝素抗凝治疗推荐等级由 IIb 类升级为 IIa 类，比伐卢定抗凝治疗由 I 类推荐降为 IIa 类，不推荐磺达肝素用于直接 PCI。

其他治疗与管理

• 氧疗：仅在血氧饱和度 < 90% 时推荐氧疗，氧疗指征由 SaO2<95% 调整为 SaO2<90%。
• 降脂治疗：推荐早期开始高强度他汀治疗，若 LDL-C>1.8mmol/L（70mg/dl），可考虑给予额外的降脂治疗，无需考虑他汀的最大耐受剂量。
• 出院管理：对于某些低风险患者，若已安排合理的早期康复和随访计划，可考虑早期出院（48-72 小时内）。

特殊情况处理

• 心源性休克：常规不推荐使用主动脉内球囊反搏，推荐行 PCI 完全血运重建。
• 合并房颤：根据 CHA2DS2-VASc 评分和患者正在服用的抗栓治疗，选择合适的长期抗凝方案。

新增内容

• 新增非阻塞性冠脉疾病（MINOCA）章节，对符合心肌梗死标准但冠脉造影未见血管狭窄 > 50％的患者进行分类和治疗指导。
• 新增质量监控章节，强调对 STEMI 患者管理各个环节进行质量监控，以改善患者预后