2017 年世界急诊外科学会(WSES)发布了《粘连性小肠梗阻诊断和管理指南(更新版)》,即博洛尼亚指南修订本,该指南在原有基础上增加了粘连性小肠梗阻(ASBO)的预防和特殊患者群体管理的内容。以下是指南的主要内容:
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病史与体格检查:怀疑 ASBO 患者应评估既往手术史、放疗史和营养状况等。临床表现为间歇性腹部绞痛、腹胀、恶心(有或无呕吐)、排便异常等,但不完全梗阻患者可能出现水样腹泻,老年患者症状可能不典型。体格检查应注意腹膜炎、绞窄或缺血征象,以及腹壁或腹股沟疝的存在。
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实验室检查:基本检查包括血细胞计数、乳酸、电解质、C 反应蛋白(CRP)和血尿素氮 / 肌酐(BUN/Cr)。CRP>75mg/L 且白细胞计数 > 10.000/mm³ 可能提示腹膜炎,肠梗阻患者常伴有电解质紊乱,尤其是低钾血症。
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影像学检查:口服水溶性对比剂的 CT 扫描是初始评估时首选的影像学检查,其在诊断小肠梗阻及预测绞窄和急诊手术必要性方面准确性约为 90%。非手术治疗 24 小时后应通过 X 线监测对比剂的进程。在特定情况下,如怀孕或 CT 不可用时,可选择超声和 MRI 检查。
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非手术治疗:是 ASBO 的主要治疗方法,适用于无腹膜炎、绞窄或肠缺血征象的患者。基础措施包括禁食水、使用鼻胃管或长肠管减压,同时进行液体复苏、纠正电解质紊乱、营养支持和预防误吸。非手术治疗有效率约为 70%-90%,大多数作者和专家小组认为 72 小时的观察时间窗安全且适当。
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手术治疗:腹腔镜手术是近年来治疗 ASBO 的新方法,可能降低手术患者的发病率,但肠损伤的风险似乎更高,因此需要慎重选择患者。腹腔镜成功治疗 ASBO 的预测因素包括剖腹手术史≤2 次、既往开腹手术是阑尾切除术、既往手术无腹正中切口以及单一的粘连束带等。对于肠管明显扩张、多处复杂粘连或既往接受过放射治疗的患者,腹腔镜手术应谨慎考虑。
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应用微创手术技术和使用粘连屏障,可以防止部分粘连形成。粘连屏障可用于预防 ASBO 手术治疗后的复发,偏爱使用 icodextrin 是因其成本低且具有良好的安全记录。
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年轻患者因终生复发 ASBO 的风险较高,可能从粘连预防中获得最佳的终生受益。
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儿童:与粘连相关的并发症风险是终生的,儿科患者年龄越小,患粘连性并发症的风险越高。在儿科手术中使用粘连屏障可显著减少粘连性小肠梗阻的发生。
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老年人:治疗决策应考虑生活质量,术后恢复周期较长且可能无法恢复到以前的功能状态和生活质量。ASBO 的治疗原则可能会影响老年患者的基础病和药物治疗,如手术治疗延迟超过 24 小时,需注意血糖管理等问题。