《2018年欧洲胃肠道内窥镜学会多学科循证指南：急性坏死性胰腺炎

诊断

• 急性胰腺炎严重程度分级系统：
  • 优先使用三级分类的修订版亚特兰大分级而不是四级的以决定因素为基础的分级。（弱推荐，低质量证据）
  • 除了严重程度，感染坏死存在与否、多发 / 单发的持续性器官衰竭作为进一步判断预后的因素。（弱推荐，低质量证据）
• 急性胰腺炎局部并发症的定义：修订后亚特兰大分级对急性胰腺炎局部并发症作出了明确的定义，其中包括急性胰腺（胰周）液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、坏死物包裹等。其他局部并发症还包括腹腔筋膜室综合征、胃排空功能障碍、胆道梗阻、脾门静脉血栓形成、结肠坏死、大出血、腹水、胸腔积液。
• 入院 48h 急性胰腺炎患者的评分和（或）标志物：
  • 在最初 24h 内将急性胰腺炎床旁严重度指数得分作为急性胰腺炎严重程度和病死率早期预测指标。（弱推荐，中等质量证据）
  • 将入院 48h 血尿素氮水平≥23mg/dl（8.2mmol/L）作为发生持续性器官衰竭的预测指标。（弱推荐，中等质量证据）
• 影像学在重度急性胰腺炎应用的适应证、时机、方式：
  • 以下情况进行横断面成像：入院未确诊患者；发病开始的第 1 周（症状开始后 72h）保守治疗失败患者；发病第 2-4 周，用于评估并发症的演变；第 4 周后，用于评估治疗效果以及制订下一步治疗方案。（弱推荐，极低质量证据）
  • 在没有明显禁忌证情况下，从发病开始到第 4 周将 CE-CT 作为患者入院时首选影像学检查。MRI 用于有 CE-CT 禁忌证以及发病超过 4 周考虑有创介入治疗的患者，此时 MRI 不仅能够更好地区分胰腺积聚的坏死物（液体与固体），还有可能评估胰腺导管完整性。（弱推荐，低质量证据）
  • 将 CT 严重指数作为影像学的严重程度评分。（强烈推荐，中等质量证据）
• 无菌性和感染性坏死的区别：
  • 不推荐行常规经皮细针穿刺活组织检查胰腺积聚坏死物。（强烈推荐，中等质量证据）
  • 只有怀疑存在感染并且临床 / 影像学证据尚不明确时，才使用 FNA。（弱推荐，低质量证据）

急性坏死性胰腺炎的保守治疗

• 抗生素：
  • 不推荐使用抗生素或益生菌预防 ANP 并发的感染。（强烈推荐，高质量证据）
  • 对于怀疑或已证实发生感染性坏死的患者，推荐使用针对肠源性细菌的抗生素，尽量培养出致病菌得到抗菌谱进行针对性治疗。（强烈推荐，低质量证据）
• 营养支持：
  • 推荐在 72 小时内不能耐受口服给药的重症急性胰腺炎患者接受鼻肠管肠内营养。（强烈推荐，高质量证据）
  • 除了血流动力学不正常的患者，推荐通过鼻胃管启动肠内营养，消化道不耐受患者可放置鼻空肠营养管。（弱推荐，中等质量证据）

侵入性（放射、内镜或外科）干预

• 推荐对急性坏死性胰腺炎和临床怀疑或证实感染坏死的患者进行侵入性干预。（强推荐，低质量证据）
• 推荐考虑对急性坏死性胰腺炎和持续性器官衰竭或 “生长不良” 的患者进行几周的侵入性干预。（弱推荐，低质量证据）
• 病程晚期出现无菌性坏死和邻近器官压迫或持续性疼痛并采取保守治疗失败的患者，推荐考虑侵入性干预。（弱推荐，低质量证据）

侵入性干预的技术模式

• 推荐 EUS 引导方法应该比传统的透壁引流更适合于最初的内镜透壁引流。（强推荐，中等质量证据）
• 推荐管腔放置塑料支架或金属支架用于最初的内镜透壁引流，然而，关于长期放置管腔金属支架的数据仍然很少。（弱推荐，中等质量证据）
• 在随后的坏死切除术中，推荐使用治疗性胃镜。（弱推荐，低质量证据）
• 推荐使用二氧化碳代替空气在坏死切除术中吹入，以减少气体栓塞的风险。（强推荐，低质量证据）