2018 年美国心脏协会（AHA）《右心衰竭的评估和管理》声明核心要点解读

一、右心衰竭的定义与分类

1. 定义

2. 分类

• 按发病急缓：分为急性右心衰竭（如急性肺栓塞、右心室心肌梗死）和慢性右心衰竭（如慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压相关）；
• 按病因：
  • 左心疾病相关性（如左心衰竭、二尖瓣病变导致肺循环压力传导至右心）；
  • 肺源性（如慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病、肺动脉高压）；
  • 右心本身病变（如右心室心肌梗死、心肌病）；
  • 其他（如脓毒症、贫血、容量过负荷、慢性血栓栓塞性疾病）。

二、右心功能的评估方法

1. 无创评估（首选常规手段）

• 超声心动图：金标准无创评估工具，可直接测量右心室大小、室壁厚度、收缩功能（如右心室射血分数 RVEF、三尖瓣环收缩期位移 TAPSE），评估三尖瓣反流程度（估算肺动脉收缩压），以及室间隔运动（反映左右心室相互作用）；
• 影像学检查：
  • 胸部 CT：评估肺部疾病、肺血管形态（如肺栓塞、肺动脉扩张）；
  • 心脏 MRI：精准测量右心室容积和功能，适用于复杂病例的病因诊断；
• 生物标志物：
  • BNP/NT-proBNP：用于诊断和预后评估，水平升高与右心功能障碍严重程度相关；
  • 其他：肌钙蛋白（提示右心室心肌损伤）、可溶性 ST2（反映心肌纤维化和炎症，预测不良预后）。

2. 有创评估（适用于重症或复杂病例）

• 右心导管检查：直接测量右心房压、右心室压、肺动脉压、肺毛细血管楔压，计算肺循环阻力（PVR），明确右心负荷状态，指导治疗方案调整；
• 血流动力学监测：通过中心静脉压（CVP）、心输出量等参数，评估循环容量和组织灌注。

三、核心治疗原则与策略

1. 病因治疗（根本治疗措施）

• 左心疾病相关 RHF：优先治疗左心原发病（如优化左心衰竭的药物治疗、瓣膜置换 / 修复手术）；
• 肺源性 RHF：控制肺部基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病的抗感染、支气管扩张治疗，肺动脉高压的靶向药物治疗）；
• 急性肺栓塞相关 RHF：尽早溶栓或介入取栓，恢复肺循环通畅；
• 慢性血栓栓塞性肺动脉高压：考虑肺动脉内膜剥脱术或球囊扩张成形术。

2. 对症治疗

（1）容量管理

• 容量过负荷（体循环淤血表现：下肢水肿、腹水、颈静脉怒张）：首选利尿剂（袢利尿剂如呋塞米），必要时联合噻嗪类利尿剂或螺内酯；需监测肾功能和电解质，避免过度利尿导致低血压或肾前性急性肾损伤；
• 容量不足（组织灌注不足表现：尿量减少、四肢厥冷）：适当补液扩容，优先选择晶体液，避免过快过量补液加重右心负荷。

（2）血管活性药物与靶向治疗

• 急性右心衰竭 / 心源性休克：首选去甲肾上腺素维持平均动脉压（MAP≥65mmHg），改善组织灌注；若合并肺动脉高压，可联合使用肺血管扩张剂（如一氧化氮吸入），避免使用单纯扩张体循环血管的药物（可能导致血压骤降）；
• 慢性肺动脉高压相关 RHF：根据肺动脉高压分型，使用靶向药物（如内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶 5 抑制剂、前列环素类似物），降低肺循环阻力，减轻右心后负荷。

（3）其他支持治疗

• 呼吸支持：合并低氧血症时，给予吸氧或无创通气；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并 RHF 时，可采用俯卧位通气降低肺循环阻力；
• 心肌营养支持：适当补充辅酶 Q10、曲美他嗪等，改善右心室心肌能量代谢；
• 避免加重右心负担的因素：控制感染、纠正贫血和电解质紊乱、限制钠盐摄入。

四、特殊人群的管理

1. 右心室心肌梗死（RVMI）

• 核心特点：常由右冠状动脉闭塞引起，表现为低血压、颈静脉怒张（Kussmaul 征阳性）、尿量减少；
• 治疗重点：大量补液扩容（可耐受 3-6L 晶体液）以维持右心室前负荷，避免使用利尿剂；若补液后血压仍低，加用血管活性药物；尽早行冠脉介入治疗开通闭塞血管。

2. 左心辅助装置（LVAD）相关 RHF

• 机制：LVAD 改善左心功能后，静脉回流增加，可能导致右心负荷骤增，诱发 RHF；
• 管理：术前评估右心功能，术后优化容量状态，必要时短期使用肺血管扩张剂或右心辅助装置（RVAD）过渡。

3. 终末期右心衰竭

• 考虑心脏移植（适合年轻、无严重合并症患者）；
• 对于不适合移植的患者，可采用姑息治疗，缓解症状，提高生活质量。

五、预后评估与随访

• 预后危险因素：包括严重的右心室功能障碍（RVEF<35%）、持续升高的肺动脉压、肾功能不全、BNP/NT-proBNP 显著升高、反复住院等；
• 长期随访：定期行超声心动图、生物标志物检测，评估右心功能变化；调整治疗方案，避免诱因（如感染、劳累、自行停药），降低再住院率。

核心原则总结