成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识

一、破伤风的病因与高危因素

1. 致病菌特性：破伤风梭菌为革兰氏阳性厌氧芽孢杆菌，广泛存在于土壤、粪便等环境中，芽孢可长期存活；伤口尤其是深、窄、被污染的伤口（如生锈金属刺伤、动物咬伤、泥土污染伤口）易成为其繁殖场所，产生痉挛毒素（破伤风毒素），作用于中枢神经系统导致肌肉痉挛。
2. 高危人群与场景：未全程接种破伤风疫苗者、免疫功能低下者（如老年人、糖尿病患者、长期使用免疫抑制剂者）风险更高；急诊常见高危场景包括外伤（尤其是开放性骨折、深部穿刺伤）、烧伤、动物致伤、术后切口感染等。

二、急诊预防策略

（一）疫苗接种与加强免疫

1. 基础免疫：成人未完成基础免疫者，推荐接种 3 剂吸附破伤风疫苗，第 1 剂与第 2 剂间隔 4-8 周，第 3 剂在第 2 剂后 6-12 个月接种。
2. 加强免疫：完成基础免疫后，每 10 年接种 1 剂破伤风加强疫苗；若最后 1 剂疫苗接种时间超过 5 年，且发生高危伤口，需及时加强接种 1 剂。
3. 特殊人群：免疫功能低下者可在医生评估后增加接种剂量或缩短接种间隔；孕妇可在妊娠中晚期接种破伤风疫苗，既保护自身，也能通过胎盘为胎儿提供被动免疫。

（二）被动免疫制剂的应用

1. 适用场景：用于未接种或未完成全程疫苗者、接种史不详者，或高危伤口（如污染严重、深达肌层、异物残留）的紧急预防。
2. 制剂选择与剂量：
   • 破伤风人免疫球蛋白（HTIG）：推荐剂量 250IU，臀部肌内注射，无需皮试，保护期约 3-4 周。
   • 破伤风抗毒素（TAT）：剂量 1500IU，肌内注射，使用前需做皮试，皮试阳性者需脱敏注射，保护期约 10-14 天。
3. 使用时机：应在伤口处理后尽快注射，最好不超过 24 小时；若超过 24 小时，仍建议注射，可适当增加剂量。

（三）伤口处理原则

1. 彻底冲洗：用肥皂水或流动清水冲洗伤口至少 15 分钟，去除污物和坏死组织。
2. 消毒与清创：用碘伏或酒精消毒伤口周围皮肤，对深、污染严重的伤口需进行清创术，必要时去除异物，避免厌氧环境形成。
3. 缝合建议：清洁伤口可及时缝合；污染严重或深在伤口，建议延迟缝合（24-48 小时后评估），并放置引流条。

三、诊断要点

1. 临床症状：典型表现为肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐，首发症状多为咀嚼肌痉挛（张口困难、牙关紧闭），随后累及颈项肌（颈项强直）、背腹肌（角弓反张）、四肢肌，严重时可出现呼吸肌痉挛，导致窒息死亡；部分患者可出现交感神经兴奋症状（如高热、心率加快、血压升高）。
2. 诊断依据：主要依靠外伤史（尤其是高危伤口）和特征性临床表现，实验室检查（如伤口分泌物培养、血清毒素检测）阳性率较低，仅作为辅助诊断依据。
3. 鉴别诊断：需与脑膜炎、脑炎、癫痫、低钙血症等疾病鉴别，重点区分肌肉痉挛的特点和伴随症状。

四、治疗原则

（一）紧急处理与监护

1. 保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开，机械辅助通气，预防窒息。
2. 加强监护：入住重症监护室（ICU），监测生命体征、血氧饱和度，及时处理并发症（如肺部感染、心律失常、肾功能衰竭）。

（二）中和毒素

1. 被动免疫制剂：尽早使用 HTIG（500-1000IU）或 TAT（3000-6000IU），部分剂量可直接注射于伤口周围组织，中和未与神经组织结合的游离毒素。
2. 注意事项：若已出现痉挛症状，注射剂量需适当增加，且需在镇静、肌松药物辅助下进行，避免诱发抽搐。

（三）控制痉挛与抽搐

1. 镇静药物：常用地西泮、咪达唑仑等苯二氮䓬类药物，可静脉持续输注，缓解肌肉痉挛。
2. 肌松药物：对于严重抽搐者，可使用维库溴铵、罗库溴铵等非去极化肌松药，配合机械通气，控制强直性痉挛。
3. 其他药物：必要时可联合使用丙泊酚、氯丙嗪等药物，增强镇静效果。

（四）抗感染治疗

1. 抗生素选择：推荐使用甲硝唑（首选）、青霉素 G 等抗生素，杀灭伤口内的破伤风梭菌，阻止毒素继续产生；若合并其他细菌感染，需根据药敏结果调整抗生素。
2. 疗程：一般疗程为 7-10 天，或直至伤口完全愈合、病情稳定。

（五）支持治疗

1. 营养支持：无法经口进食者，给予肠内或肠外营养，保证能量和营养供应。
2. 维持内环境稳定：及时纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，监测血糖、肝肾功能等指标。
3. 护理措施：加强皮肤护理，预防压疮；保持环境安静，避免声光刺激，减少抽搐诱发因素。

五、并发症管理

1. 肺部感染：最常见并发症，需加强气道湿化、吸痰，合理使用抗生素，必要时行纤维支气管镜检查清理气道。
2. 呼吸衰竭：及时行机械通气，调整通气参数，改善氧合，必要时采用俯卧位通气等高级呼吸支持技术。
3. 心律失常与血压波动：监测心电变化，针对心动过速、高血压等症状，可使用 β 受体阻滞剂等药物对症处理。