2018 年欧洲心脏病学会(ESC)发布了急性深静脉血栓形成(DVT)诊断和管理的共识,以下是一些主要内容:
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诊断方面:
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临床评估:急性深静脉血栓形成的临床症状和体征高度缺乏特异性,如疼痛、肿胀、皮肤静脉可见度增高、红斑及紫绀,同时可伴不明原因的发热等。推荐采用改良的 Wells 评分两分类法对可疑下肢 DVT 患者进行评估分层,以确定深静脉血栓形成的验前概率。
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实验室检查:对于 DVT 可能性较小(验前概率低)的患者,推荐应用 ELISA 法测定 D - 二聚体水平来进行排除,若 D - 二聚体阴性,可排除急性深静脉血栓形成且不需要任何治疗。但需注意,D - 二聚体特异性较差,妊娠、感染及肿瘤等患者也可能出现升高。
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影像学检查:静脉超声为急性 DVT 诊断的一线影像学检查手段,可用于确诊、评估 DVT 复发可能等。静脉 CT 扫描仅用于某些特定患者。对于确诊肺栓塞的患者,亦推荐静脉超声进行初始静脉影像学检查。
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治疗方面:
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抗凝治疗:这是急性 DVT 治疗的核心。近端 DVT 患者应接受至少 3 个月的抗凝治疗;孤立远端 DVT 患者,复发风险较高者,抗凝治疗方案应与近端 DVT 患者相同,复发风险较低者,可考虑缩短治疗时间(4-6 周),甚至降低抗凝药物剂量,或进行超声监测随访。无禁忌的情况下,近端 DVT 非癌症患者推荐直接口服抗凝药物作为首选的一线抗凝治疗;癌症患者推荐使用低分子肝素进行初始和长期治疗。急性深静脉血栓形成起始抗凝治疗有多种方案可供选择,如阿哌沙班 10mg,每日 2 次,持续 7 天后改为 5mg,每日 2 次等。
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其他治疗:对于症状<14 天、预期寿命>1 年的股静脉 DVT 患者,可考虑采用辅助导管溶栓治疗;不推荐急性 DVT 患者仅采取支架置入或机械除栓。若有抗凝禁忌,可考虑腔静脉过滤器,但不能与抗凝药物同时使用。为缓解急性静脉症状,可考虑使用加压疗法,进行早期活动和步行锻炼。
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特殊人群管理:
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上肢 DVT:怀疑上肢 DVT 者,静脉超声是首选影像学检查手段,其抗凝治疗方案与下肢 DVT 相同。
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妊娠期 DVT:推荐静脉超声作为首选影像学检查手段,并推荐低分子肝素作为初始和长期治疗药物。抗凝治疗应至少持续至分娩后 6 周,总抗凝疗程至少 3 个月。
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延长期治疗:关于何时中断和停止抗凝治疗,应个体化评估,平衡出血和复发风险,并考虑患者的意愿与依从性。无禁忌的情况下,非癌症患者推荐直接口服抗凝药物作为首选的一线抗凝治疗。接受延长期治疗的患者,应定期(至少每年)进行依从性与获益 / 风险平衡的评估。