《中国血液透析用血管通路专家共识(第 2 版)》由中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组发布,对血液透析用血管通路的相关内容进行了规范,以下是其主要内容:
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血管通路的临床目标:首选动静脉内瘘(AVF),次选动静脉移植(AVG),最后选择带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)。目标是使 AVF 比例>80%、TCC<10%,前臂直型 AVG 初始建立失败率<15%、前臂袢型 AVG<10%、上臂 AVG<5%。AVF 并发症和通畅性方面,要求血栓形成<0.25 次 / 患者年、感染<1%、使用寿命≥3 年;AVG 并发症及通畅性方面,要求血栓<0.5 次 / 患者年、感染≤10%、使用寿命≥2 年、经皮腔内血管成形术(PTA)术后使用寿命≥4 个月,首次透析的血管通路类型选择内瘘第一。
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动静脉内瘘:
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建立时机:估算肾小球滤过率(eGFR)<30 时,应接受终末期肾病管理以及治疗方式选择的教育,预计半年内进入维持性血液透析,应转诊至血管通路医师,首选 AVF。若患者需建立 AVG,可在开始透析前 3-6 周建立,即穿型人工血管可推迟至需要接受透析治疗前数小时至数天。不建议将 eGFR<15 和 / 或肌酐>528 作为起始透析的指征,尿毒症症状明显,保守治疗难以控制者应尽早实施 AVF 或者 AVG 手术,残余肾功能可不作为必须的界定指标。
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建立前准备:包括血管保护,如戴警示牌、避免穿刺束臂握球等,提前治疗,以及对患者进行评估,包括询问病史、体格检查、辅助检查(如心脏彩超)等。
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建立原则:首选 AVF,其次 AVG,先上肢后下肢,先远心端后近心端,先非惯用侧后惯用侧,前臂血管耗竭可选择前臂 AVG 或上臂任意类型的血管通路,上肢血管耗竭可选择躯干 AVG、下肢 AVF 或 AVG。
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成熟和使用时机:吻合口震颤良好,无异常增强、减弱或消失;瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺,粗细均匀,有足够可供穿刺的区域,瘘体血管壁弹性良好,可触及震颤,无搏动增强或减弱、消失;测定自然血流量>500ml/min,穿刺段静脉内径≥5mm,距皮深度小于 6mm。AVF 成形术 8-12 周以后,特殊情况也要至少 1 个月。套管针穿刺,可提前到术后 2-3 周,适当延缓初次穿刺有助于延长内瘘的寿命。
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穿刺顺序与方法:从远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺,避免区域式穿刺,避免吻合口附近穿刺,穿刺针与皮肤呈 20-30 度角,推荐动脉端穿刺针向近心方向穿刺。内瘘使用最初阶段,建议使用小号(17G)穿刺针,较低的血泵流量(180-200ml/min),穿刺困难建议使用超声引导。
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评估与监测:包括物理检查(视、触、听),每次透析时进行;彩色多普勒超声,每月 1 次;通路血流量监测,每月 1 次;非尿素稀释法测定再循环,每 3 个月 1 次;直接或间接静态静脉压检测,每 3 个月 1 次;双上肢指肱指数、指端动脉压及外周血氧饱和度,每 3 个月 1 次。
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中心静脉导管:
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无隧道和涤纶套的透析导管(NCC):适应证包括急性肾损伤预期透析 4 周以内、慢性肾脏病急诊透析、维持性血液透析患者通路失功、腹膜透析临时转为血液透析、自身免疫性疾病的短期血液净化治疗、中毒抢救等。置管要点包括采用 Seldinger 技术,置管部位优选次序为右颈内静脉、左颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉,建议采用超声定位或超声引导穿刺置管,颈部静脉 NCC 原则上使用不得超过 4 周,股静脉 NCC 原则上不超过 1 周,长期卧床者可酌情延长至 2-4 周。
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带隧道和涤纶套的透析导管(TCC):适应证包括拟行 AVF/AVG 成形术或内瘘尚处于成熟期但因病情需要应起始血液透析且无法等待 4 周以上、肾移植前过渡期、部分预期生命有限的终末期肾病患者、各种原因无法建立自体或人工血管移植物动静脉内瘘且无法或不接受腹膜透析或肾移植、患有严重的动脉血管病或低血压等致使内瘘血流量不能满足透析处方要求、患有严重心力衰竭,建立内瘘可能加重或诱发心力衰竭者。置管要点包括操作医师必须熟练掌握非隧道式导管置管技术,穿刺部位的选择顺序依次是右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、锁骨下静脉或股静脉等。