《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2016）》之诊断及鉴别诊断解读

一、诊断基本原则：“病史为基础，临床表现 + 实验室检查为核心”

二、核心诊断依据：三大维度缺一不可

（一）明确的有机磷农药接触史

1. 接触方式：区分口服（最常见，病情最重）、皮肤黏膜接触（如喷洒农药时防护服破损）、呼吸道吸入（如仓库内农药挥发），不同方式的中毒潜伏期不同（口服多 10 分钟 - 2 小时，皮肤接触多 2-6 小时，吸入多 30 分钟 - 2 小时）。
2. 接触品种类：记录农药具体名称（如敌敌畏、甲拌磷、乐果等），因不同有机磷农药的毒性强度（如甲拌磷为剧毒，敌百虫为中度毒）、代谢特点（如乐果中毒易出现 “反跳”）不同，直接影响治疗方案选择。
3. 接触剂量与时间：估算服用 / 接触量（如 “半瓶敌敌畏”）、接触至发病的时间，用于评估中毒严重程度（剂量越大、时间越短，病情多越重）。
4. 既往基础疾病：如是否合并心肺疾病、肝肾功能不全等，此类患者中毒后病情进展更快，预后更差。

（二）特征性临床表现：“毒蕈碱样症状、烟碱样症状、中枢神经系统症状” 三联征

• 轻度中毒多仅表现为 M 样症状；中度中毒合并 M 样 + N 样症状；重度中毒出现三联征 + 昏迷、呼吸衰竭等。
• 部分患者可能以某一类症状为主（如口服中毒早期即出现中枢神经系统症状，皮肤接触中毒先以 M 样症状为主），需全面评估，避免漏判。

（三）实验室检查：胆碱酯酶活性测定是 “金标准”

1. 胆碱酯酶（ChE）活性测定：
   • 包括血清胆碱酯酶（PChE，主要反映肝脏合成功能，对中毒敏感但特异性稍低）和红细胞胆碱酯酶（RBC-ChE，直接反映神经肌肉接头 ChE 活性，特异性高，与中毒严重程度更相关）。
   • 《共识》明确：ChE 活性降低是诊断 AOPP 的金标准，且活性降低程度与中毒严重程度正相关（轻度中毒：ChE 活性 50%-70%；中度中毒：30%-50%；重度中毒：<30%）。
   • 注意：部分疾病（如肝硬化、营养不良）也可能导致 PChE 活性降低，需结合接触史和临床表现综合判断，不可单独依据 PChE 降低确诊。
2. 毒物检测：
   • 标本包括呕吐物、胃内容物、血液、尿液、洗胃液，通过气相色谱 - 质谱联用等方法检测有机磷农药及其代谢产物（如敌敌畏代谢为二氯乙醛）。
   • 意义：可明确中毒农药种类，排除其他毒物中毒（如有机氯农药、拟除虫菊酯类农药中毒），但检测耗时较长（通常数小时），不能作为急诊早期诊断依据，多用于疑难病例或法律鉴定。
3. 常规检查：
   • 血常规：白细胞及中性粒细胞升高（中毒应激反应）；
   • 血气分析：早期呼吸性碱中毒（支气管痉挛导致通气过度），晚期代谢性酸中毒 + 呼吸性酸中毒（呼吸肌麻痹、肺感染导致缺氧、二氧化碳潴留）；
   • 肝肾功能：严重中毒可导致肝细胞坏死（转氨酶升高）、急性肾损伤（肌酐、尿素氮升高，多因休克、横纹肌溶解所致）。

三、鉴别诊断：重点排除 “类似症状的其他中毒或疾病”

四、诊断流程总结（《共识》推荐）

1. 第一步：快速筛查：接诊患者后，先观察是否有 “针尖样瞳孔、流涎、多汗、肌肉震颤” 等典型症状，同时询问是否有农药接触史；
2. 第二步：初步诊断：若有明确接触史 + 典型临床表现，可初步诊断为 AOPP，立即启动急救（如洗胃、阿托品应用），无需等待 ChE 活性结果；
3. 第三步：确诊与分级：尽快检测 ChE 活性，结合接触史、临床表现，明确诊断并划分中毒严重程度（轻 / 中 / 重度），指导后续治疗（如是否使用肟类复能剂、是否需机械通气）；
4. 第四步：鉴别排除：若接触史不明确或症状不典型，需完善毒物检测、头颅 CT、血气分析等检查，排除其他疾病或中毒，避免误诊。