中国犬咬伤治疗急诊专家共识（2019）

犬咬伤评估

• 生命体征评估：对于危及生命的犬咬伤患者，需先稳定生命体征，包括维持气道通畅（如清除分泌物、手法开放气道、气管插管等）、呼吸支持（呼吸窘迫时及时给予氧气吸入等）、循环支持（开通静脉通路，首选平衡液扩容，必要时使用血制品和血管活性药物）和出血控制（首选直接压迫止血，四肢出血可使用止血带，体腔出血可填塞止血）。
• 创口评估：
  • 临床表现：犬咬伤可导致多种伤口类型，如划伤、穿刺伤、撕裂伤等，成人以四肢尤其是上肢、手部最常见，儿童以头、面、颈部最常见。所有犬咬伤创口均需仔细探查，避免遗漏严重合并损伤。
  • 伤口感染特征：咬伤伤口感染的临床表现包括发热、红肿、压痛、脓性分泌物和淋巴管炎等，并发症包括皮下脓肿、手部间隙感染等。受伤后超过 24h 才就诊的患者很可能已出现感染。
  • 实验室检查：有感染的咬伤伤口和全身性感染体征的患者，需在抗生素治疗前进行需氧和厌氧菌血培养。
  • 影像学检查：超声检查可有助于识别感染伤口的脓肿形成以及定位感染伤口内的异物。关节附近的深部咬伤、深及头皮的犬咬伤等需进行相应的 X 线、CT 或 MRI 检查。
• 狂犬病暴露风险评估：所有犬咬伤均需要进行狂犬病暴露风险评估，可参考 WHO 狂犬病专家磋商会 2018 版报告提出的风险评估条件，包括暴露地区是否为狂犬病流行地区、致伤动物免疫史、暴露患者免疫史等。

治疗原则

• 伤口处理：
  • 清创：尽早彻底清创，用肥皂水（或其他弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和一定压力的流动清水，交替彻底冲洗所有咬伤和抓伤处约 15 分钟。较深伤口冲洗时，可用注射器或专用冲洗设备对伤口内部进行灌注冲洗，确保全面彻底。之后用生理盐水洗净伤口，再用无菌脱脂棉吸尽伤口处残留液，避免残留肥皂水或清洁剂。
  • 消毒：伤口冲洗后，用稀释碘伏或其他具有病毒灭活效果的皮肤黏膜消毒剂（如季铵盐类消毒剂等）涂擦伤口。若伤口碎烂组织较多，应先予以清创。
  • 缝合与包扎：遵循 “先救命后治伤” 原则，在保证患者生命体征稳定的前提下处理伤口。伤口一般不缝合，以利引流和防止感染。若伤口大且伤及重要组织，在彻底清创、有效预防感染的前提下，可考虑延期缝合。
• 狂犬病预防：根据狂犬病暴露分级，采取相应的预防措施，包括接种狂犬病疫苗和注射狂犬病免疫球蛋白等。
• 破伤风预防：根据患者的破伤风免疫史和伤口情况，决定是否接种破伤风疫苗和注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。
• 抗生素预防应用：对于易感染伤口，如伤口污染严重、咬伤时间超过 24 小时等，可预防性应用抗生素。