2021 WSES/SIS-E/WSIS/AAST/GAIS指南：免疫功能缺陷患者急性腹痛

免疫功能低下患者的定义与分类

• 定义：指免疫系统受损或减弱的患者，对感染无法做出正常反应，分为先天性疾病和获得性疾病。先天性疾病包括 T 细胞或 B 细胞缺陷、巨噬细胞功能障碍等；获得性疾病包括由 HIV 感染发展为 AIDS 的患者、患有血液系统恶性肿瘤的患者、受固有免疫疾病影响且同时存在实体恶性肿瘤等情况并接受免疫调节药物治疗或化疗的患者，以及伴有任何程度免疫缺陷的生理或病理状态的患者。
• 分类：分为轻中度免疫缺陷和重度免疫缺陷。轻中度免疫缺陷包括老年人、营养不良患者、糖尿病患者、烧烫伤患者、创伤患者、尿毒症患者、未进行化疗的活动性恶性肿瘤患者、CD4 计数 > 200 个 /mm³ 的 HIV 感染者、脾切除术后患者等；重度免疫缺陷包括 AIDS 患者、接受实体器官移植及骨髓移植患者、CD4 计数 <200 个 /mm³ 的 HIV 感染者、大剂量类固醇激素（泼尼松使用剂量每日> 20mg）、正在进行化疗的恶性肿瘤患者、中性粒细胞计数 < 1000 个 /mm³。

诊断

• 免疫功能低下患者的诊断和治疗必须是多学科的。
• 免疫功能低下患者出现可能的腹腔内感染体征和（或）症状时，临床上必须保持高度怀疑。
• 免疫功能低下患者通常不会出现特定的体征和症状，只有结合患者体征、症状、病史和影像学进行评估才能得出可靠的诊断。
• 依据免疫功能低下患者的临床体征进行诊断可能不可靠，患者免疫功能越低，可靠性越差。
• 实验室检测可能无法准确反映免疫功能低下患者临床状况的严重程度。
• 腹部 X 线平片和超声的敏感性和特异性通常不够，无法对免疫功能低下患者进行明确诊断。在可行的情况下，增强 CT 扫描是诊断免疫功能低下患者腹腔内疾病最可靠的检查。
• 如有腹泻，无论有无急腹症，都应进行艰难梭菌及其毒素的特异性检测。
• 只有在临床表现与微生物所致特定疾病相符时，才能对特定疾病进行额外的微生物学检测。
• HIV 感染患者的急腹症诊断应始终考虑与 HIV 特异性相关的外科疾病，如腹腔结核、禽分枝杆菌复合感染。

免疫功能低下患者特异性急性腹腔感染的治疗

• 中性粒细胞减少性小肠结肠炎
  • 对于中性粒细胞减少性小肠炎和盲肠炎患者的治疗应该是非手术治疗，包括应用广谱抗菌药物和肠道休息。急诊手术必须仅限于出现穿孔或缺血征象的患者。
  • 复杂中性粒细胞减少性小肠炎和盲肠炎伴生理紊乱的重症患者应采取损伤控制措施。
• 巨细胞病毒性结肠炎
  • 对于巨细胞病毒性结肠炎患者的治疗应该是非手术治疗，包括抗病毒治疗、应用广谱抗菌药物和肠道休息。急诊手术仅限于出现中毒性巨结肠、暴发性结肠炎、穿孔或缺血征象的患者。
  • 复杂巨细胞病毒性结肠炎伴生理紊乱的重症患者应采取损伤控制措施。
• 艰难梭菌结肠炎
  • 进展为全身毒性的严重艰难梭菌结肠炎患者应接受适当的药物治疗，并早期行外科会诊。
  • 暴发性结肠炎患者应考虑全结肠切除术。
  • 回肠造口改道结合肠抗菌药物灌洗是结肠次全切的有效替代办法。
  • 严重艰难梭菌结肠炎伴生理紊乱的重症患者应采取损伤控制措施。