2021 WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST全球临床路径：腹腔内感染

急性阑尾炎的诊断与治疗

• 诊断
  • 临床症状和体征：腹痛缓慢发生并加重，仰卧位时缓解，咳嗽和腹部运动时加重，通常从脐周转移到右下腹部（1-3 天）。腹痛开始不久后出现恶心和 / 或呕吐、发热，右下腹压痛常见于复杂阑尾炎。
  • 实验室标记物：白细胞计数升高、细胞核左移（>75%），C - 反应蛋白（CRP）水平升高有助于预测复杂阑尾炎风险。
  • 评分：可采用 Alvarado 评分、阑尾炎炎症反应（AIR）评分、成人阑尾炎评分（AAS）等进行评估。
  • 影像学检查：可选择超声检查（US）、CT、MRI 等，影像学检查可见阑尾直径 > 6mm、单壁厚度≥3mm、局部肠系膜脂肪回声增强、阑尾粪石、阑尾周围游离液体、局部脓肿形成、局部肠系膜淋巴结肿大、腹膜增厚等表现。
• 治疗
  • 单纯性阑尾炎：可选择腹腔镜阑尾切除术或开腹阑尾切除术，如果感染源控制足够则术后无需抗生素治疗。也可在选定的患者中进行非手术抗生素治疗。
  • 复杂阑尾炎：行腹腔镜阑尾切除术或开腹阑尾切除术以及抗生素治疗 4 天，如果感染源控制足够（免疫功能正常者）。
  • 抗生素治疗：肾功能正常者，可选择阿莫西林 / 克拉维酸 +/- 庆大霉素、哌拉西林 / 他唑巴坦 +/- 庆大霉素、头孢呋辛 + 甲硝唑、头孢曲松 + 甲硝唑、头孢噻肟 + 甲硝唑等静脉抗生素疗法。对于 β 内酰胺类过敏者，可选择环丙沙星 + 甲硝唑、阿米卡星 + 甲硝唑等。社区获得性产 ESBL 肠杆菌感染风险高的患者，可选择厄他培南、替加环素等。

术后腹膜炎的诊断与治疗

• 诊断
  • 临床症状和体征：包括发热、腹痛以及腹部压痛。
  • 实验室检查：可有白细胞计数增加，C 反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）水平升高。
  • 影像学检查：CT 检查可发现肠道穿孔迹象，如肠腔外气体和腹腔内液体以及术后脓肿。超声检查鉴别能力较低，不建议作为初始诊断检查。
• 治疗
  • 局限性脓肿：可采取经皮引流和抗生素治疗。
  • 弥漫性腹膜炎：需要早期手术控制感染并进行抗生素治疗。
  • 抗生素治疗：肾功能正常者，对于无多重耐药菌感染风险的患者，可选择哌拉西林 / 他唑巴坦、替加环素、美罗培南、多尼培南、亚胺培南 / 西司他丁等静脉抗生素方案，对于侵袭性念珠菌感染高危患者可选择氟康唑。对于 β 内酰胺类过敏的患者，考虑联合应用阿米卡星。多耐药菌感染高危患者，可选择替加环素、依拉环素等联合哌拉西林 / 他唑巴坦，或美罗培南、多利培南、亚胺培南 / 西司他丁等联合万古霉素、替考拉宁等。对于疑似或已经证实感染 MDR（非产金属 β- 内酰胺酶）铜绿假单胞菌患者，考虑联合应用头孢洛扎 / 他唑巴坦。对于疑似或已经证实感染产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌和 MDR（非产金属 β- 内酰胺酶）铜绿假单胞菌患者，可考虑联合应用头孢他啶 - 阿维巴坦。对于疑似或已经证实感染耐万古霉素肠球菌（VRE）患者，可选择替加环素、利奈唑胺等。