2019 BSG/RCoA联合立场声明：复杂胃肠镜检查过程中深度镇静和麻

一、适用范围与核心原则

1. 复杂操作定义
   包括但不限于：
   • 治疗性 ERCP（如胆管取石、支架置入）
   • 内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜下肌切开术（POEM）等长时间操作
   • 需精准控制呼吸的超声内镜引导下穿刺（EUS-FNA）
   • 肥胖（BMI≥30）、合并心肺疾病等高风险患者的内镜诊疗
2. 核心原则
   • 麻醉医师主导：深度镇静（如丙泊酚）必须由麻醉医师实施，配备至少 1 名经过培训的助手（如手术室护士）。
   • 多学科协作：内镜医师、麻醉团队、护士共同制定个体化方案，术前需评估 ASA 分级、气道风险（如 Mallampati 评分）及胃排空状态。

二、术前评估与准备

1. 风险分层
   • 高危因素：OSA（需术前筛查 STOP-Bang 问卷）、严重 COPD、近期心肌梗死（＜6 个月）、肝功能 Child-Pugh C 级。
   • 特殊人群：孕妇需评估误吸风险，必要时预防性使用 H2 受体拮抗剂；肾功能不全者避免使用依托咪酯（可能诱发肾上腺抑制）。
2. 禁食与药物管理
   • 常规禁食 6 小时，禁饮 2 小时；胃排空延迟者（如糖尿病胃轻瘫）需延长至 8 小时。
   • 抗凝药管理：华法林需停药至 INR＜1.5，新型口服抗凝药（NOACs）根据半衰期调整（如达比加群停药 48 小时）。
3. 设备与药品
   • 必备监测：心电图、SpO₂、无创血压、呼气末 CO₂（EtCO₂）及体温监测。
   • 气道设备：视频喉镜、喉罩、气管导管（型号≥7.0）及困难气道车。
   • 急救药物：纳洛酮、氟马西尼、去氧肾上腺素及肾上腺素。

三、深度镇静方案与药物选择

1. 药物推荐

   药物	剂量与用法	适应证	注意事项
   丙泊酚	诱导 1.5-2.5mg/kg，维持 3-8mg/kg/h	所有深度镇静病例	需联合芬太尼（1-2μg/kg）减少用量；肥胖患者按理想体重计算剂量
   瑞马唑仑	负荷量 0.2-0.3mg/kg，维持 0.05-0.2mg/kg/h	高危患者（如心衰）	可被氟马西尼逆转；对呼吸抑制较轻
   右美托咪定	负荷量 0.5-1μg/kg（10min），维持 0.2-0.7μg/kg/h	需保留自主呼吸的操作	可能导致心动过缓，需备好阿托品

2. 特殊场景处理
   • 气道保护：POEM、ESD 等操作建议使用喉罩，防止胃内气体反流。
   • 肌松剂应用：需气管插管的复杂操作（如 ERCP 联合胆管支架置入），可单次给予罗库溴铵 0.6mg/kg。

四、术中监测与管理

1. 呼吸管理
   • EtCO₂监测：正常范围 35-45mmHg，＞50mmHg 提示通气不足，需立即干预（如托下颌、辅助呼吸）。
   • 氧合维持：目标 SpO₂＞94%，肥胖患者建议头高位（30°）并使用高流量吸氧（10L/min）。
2. 循环管理
   • 低血压（收缩压＜90mmHg）：首先快速补液 200-500ml，无效时静脉推注去氧肾上腺素 50-100μg。
   • 心动过缓（心率＜50 次 / 分）：阿托品 0.5mg 静脉注射，必要时使用肾上腺素。
3. 操作配合
   • ERCP 胆管插管：暂停丙泊酚输注，短暂唤醒患者配合吞咽动作。
   • ESD 黏膜下注射：维持 BIS 值 40-60，避免过深镇静导致消化道穿孔风险增加。

五、术后管理与并发症处理

1. 苏醒与转出标准
   • PACU 停留：至少 30 分钟，需满足：
     • Aldrete 评分≥9 分（意识、呼吸、循环、活动、肤色）
     • 定向力恢复（能正确回答姓名、时间、地点）
     • 无活动性出血或穿孔征象（如剧烈腹痛、腹膜刺激征）
2. 并发症处理
   • 呼吸抑制：SpO₂＜90% 且 EtCO₂＞50mmHg，立即面罩加压给氧，必要时纳洛酮 0.04mg 静脉注射（针对阿片类相关抑制）。
   • 低血压：排除出血后，可静脉输注去甲肾上腺素 0.05-0.3μg/kg/min。
   • 误吸：立即气管插管，生理盐水冲洗气道，静脉使用激素（如甲泼尼龙 40mg）及抗生素。
3. 随访与记录
   • 术后 24 小时电话随访，确认患者无延迟性呼吸抑制或消化道出血。
   • 记录镇静药物总剂量、并发症及处理措施，纳入质量改进数据库。

六、争议与最新进展

1. 非麻醉医师镇静
   声明明确反对非麻醉医师使用丙泊酚，但允许经过认证的内镜医师使用咪达唑仑 + 芬太尼的中度镇静方案。
2. 新型监测技术
   • 经皮 CO₂监测（TcCO₂）：可实时反映通气状态，尤其适用于肥胖或吸氧患者，但设备普及率较低。
   • 脑电双频指数（BIS）：在 ESD 等精细操作中可优化镇静深度，但成本较高。
3. 多模式镇痛
   术前口服塞来昔布 200mg 联合术中局部注射罗哌卡因（0.25%），可减少丙泊酚用量 20-30%。