肺移植围手术期体外膜肺氧合应用指南（2019版）

术前 ECMO 桥接治疗

• 团队建设：ECMO 团队成员包括 ECMO 专业人员、移植科与胸外科医师、重症医学科医师、理疗师、移植营养师及专业护理团队。
• 患者选择：
  • 适应证：经过积极治疗后，仍存在难以改善的低氧血症、高碳酸血症、右心衰竭的肺移植潜在受者。
  • 绝对禁忌证：包括不适合肺移植手术、不可逆的多器官衰竭、败血症或菌血症、无法实施全身抗凝、未得到控制的转移性恶性肿瘤、伴有其他肺移植无法治疗的终末期疾病、急性脑出血或脑卒中。
  • 相对禁忌证：年龄＞65 岁、体质量指数（BMI）＞30kg/m²、一般状况差、长期呼吸机支持（气管插管＞7d）、ECMO 置管困难、等候者处于致敏状态且预计需较长时间才能等候到合适供肺。
• 清醒 ECMO：多采用颈内静脉插管，可通过双极静脉插管实现颈内静脉单穿刺点的静脉 - 静脉（V-V）ECMO，有利于患者活动。同时，音乐疗法等艺术娱乐活动可改善患者心理健康，缓解心理负担。
• ECMO 模式选择：V-V ECMO 适用于未合并明显心脏基础疾病以及肺动脉压无明显升高的呼吸衰竭患者；静脉 - 动脉（V-A）ECMO 主要适用于肺循环血管高阻力以及由此导致的严重血流动力学障碍。外周 V-A 置管首选股动静脉，以右侧为优。

术中 ECMO 应用

• 适应证：包括麻醉后单肺通气时无法保证氧合、阻断一侧肺动脉后循环不稳定、移植肺吻合完成后循环不稳定、移植肺工作后不能保证氧合等情况。
• 转流方式选择：V-V ECMO 可间接性地略微降低肺动脉压，缓解低氧对心肌氧供的影响。经皮穿刺动静脉置管前需行多普勒超声检查，操作中由超声引导，置管后再次行血管超声检查。经皮颈内静脉穿刺置管时，尽量选用头低位，股静脉置管最佳位置为右心房开口连接处。
• 运行管理：肺移植患者多见容量不足，ECMO 转流时应尽量补足欠缺的循环容量。为提高 Hb 而过度输血可能导致群体反应性抗体（PRA）升高，使术后发生原发性移植物功能障碍（PGD）可能性增大，而不及时输血补足血容量则可能导致多器官衰竭。血液中二氧化碳水平快速下降可能导致脑出血风险增大，应保证患者动脉血二氧化碳分压逐渐降至正常水平。

术后 ECMO 应用

• 适应证：肺移植术后如出现严重 PGD，应尽早行 ECMO 支持治疗。
• 介入时机：肺移植术后行 ECMO 辅助治疗，有利于减轻气压伤及氧中毒，改善预后，如患者术后具有 ECMO 治疗指征，应尽早开始。
• 管理问题：术后应用 ECMO 辅助期间，机械通气参数设置可采用保护性肺通气策略，如病情平稳，应尽早撤离 ECMO 及人工气道。注意 ECMO 对镇静镇痛药物的清除作用，临床治疗应个体化。如条件允许，ECMO 患者术后应尽早进行康复训练。撤离 ECMO 前，应充分评估患者的呼吸、循环功能情况，对于拔除动脉 ECMO 导管，建议行血管修补术，术后需注意下肢血栓情况。